胸腔内巨大囊性畸胎瘤误诊为结核性胸膜炎1例
发表时间：2012-06-15 浏览次数：682次
胡欣欣 张云轩 靳伟 435002湖北黄石二医院
病历资料
患者，女，47岁。因“间断胸闷胸痛7年余，再发左胸痛1天”于2011年6月27日入院。患者2004年4月9日无明显诱因引起胸闷气喘于外院拍片诊断为结核性胸膜炎(图1)予以抽液及抗痨10个月，症状缓解后停药。2005年9月因再发胸闷于外院再次抽液，未抗痨治疗。2006年2月21日“胸闷胸痛2天”转我院就诊，胸部CT(图2、3)及B超示左侧大量胸腔积液。予以胸腔微创引流治疗(胸水呈棕褐色，总量约920ml)。胸水呈漏出液改变。血沉9mm/小时，血清肿瘤标志物正常。胸水CEA 162.6μg/L，LDH 377U/L，ADA 17U/L，铁蛋白1137.4μg/L。胸水培养未生长细菌。胸水送检武汉兰丁医院未见DNA倍体异常细胞。PPD阴性。腹部，妇科B超及阴道镜检查无异常。疑诊为“癌性胸水”建议转武汉上级医院行胸腔镜明确诊断。同年3月于省级医院住院1个月，疑诊为“风湿性胸水”，查风湿免疫全套等检查均正常后建议诊断性抗痨(未作胸腔镜检查)。此后每年来住院抽胸水一次，抽出胸水量逐年增多(1600～5000ml)，有时呈渗出液，有时呈漏出液改变。胸水反复培养无细菌生长，胸水CEA及LDH值逐渐升高(LDH>516.4U/L，CEA>995μg/L)。其中2008年6月胸水细胞学：见大量泡沫细胞，多量胆固醇结晶及成堆鳞状上皮细胞。未见癌细胞。抽液后复查胸部CT(图4)示左侧包裹性液气胸，其内见多个结节影。疑畸胎瘤建议转上级医院确诊，患者拒绝。2010年9月6日B超曾提示胸腔实质性占位病变待排(胸腺瘤)。胸水引流过程中引流出1根约3cm白色毛发样物。临床考虑畸胎瘤，建议转上级医院手术遭拒。1天前再次出现左侧胸痛来我院住院，发病以来无咳嗽咳痰，发热盗汗及咯血，呼吸困难等症状。既往无职业病史，否认结核接触史，无外伤史等。
入院体检：T 36.5℃，P 83次/分，R 21次/分，BP 150/95mmHg气管右移，左肺叩浊，听诊左肺呼吸音减弱，无干湿啰音。右肺未闻及异常。此次入院未抽出胸水，再次劝其转院。2011年7月18日于武汉同济医院手术，术中见左侧胸腔内巨大囊性纵隔肿瘤，与胸膜及肺粘连致密。术前胸水实为囊液，术中吸出3000ml囊液，仔细分离肿瘤与胸壁及肺粘连，完整切除肿瘤。病检诊断为成熟型畸胎瘤。
讨 论
畸胎瘤起源于原始生殖细胞，最常发生于卵巢，但也可见于睾丸，腹膜后，邸尾部，纵隔，颈部，脑，松果体等处。大多认为胚胎时第3和第4鳃弓的发育发生缺陷或迷走而形成。发病年龄多为20～40岁，超过40岁者属少数。男女发病率基本一致[1]。一般良性者在女性中较多见，恶性肿瘤则以男性多见。纵隔畸胎瘤又分为囊性畸胎瘤和实性畸胎瘤。囊性成熟型畸胎瘤以外胚层组织为主，囊壁常有钙化，腔内含黄褐色浆液性液体或皮脂样及胆固醇结晶，毛发，皮肤等[2]。CT图像上多数表现为囊性或囊实性包块，只有13%表现为实性包块，绝大多数发生于前中纵隔区。瘤内多种密度不同组织成分混杂分布，肿块内牙，骨影像具特异性，脂液平面也有相对特异性。此外，囊性畸胎瘤的囊壁常有钙化，较纵隔其他囊性病变厚，多为2～3mm，并且厚度不甚均匀。然而蛋壳样钙化诊断意义不大。
根据本例的特点，与下疾病进行了鉴别：胸腔积液：⑴感染性胸水：①结核性：有结核中毒症状，胸水可呈褐色，与陈旧性积液胆固醇积聚有关。胸膜肥厚出现比较早。PPD阴性，血沉不快，正规抗痨10个月无效不支持。大量胸腔积液时无明显憋喘及其他中毒症状，对抽液耐受性好与结核不符。巨大囊性畸胎瘤误诊为结核性胸腔积液曾有报道[3]。②细菌性：无咳嗽发热，肺部及腹腔，皮肤无感染灶，血象不高等不支持。③真菌性：患者不是年老体弱及长期用抗生素者。胸水颜色近黑色，CT提示液气胸可考虑烟曲菌感染，但无相应症状及胸水数次培养阴性不支持。⑵恶性胸水：胸水反复生长，有时呈漏出液，有时呈渗出液改变，胸水CEA值逐年增高，LDH>200u/L，ADA<45u/L考虑“恶性胸水”有依据。但患者胸水生长时间间隔较长，抽液后症状能明显改善，无特殊不适。心、肺、肝、肾，腹盆腔检查未发现异常不支持。多次胸水细胞学检查未找到异形细胞。⑶结缔组织疾病致胸水：患者虽为女性，没有关节疼痛及皮损等多器官受累。无原发病症状及风湿免疫全套阴性不支持。
胸腺瘤多位于前纵隔，好发部位类似于畸胎瘤。呈圆形，卵圆形或结节分叶状。肿瘤多为实质性，可有小囊肿形成，囊壁内常有钙化或胆固醇沉着。如有重症肌无力则容易鉴别。
纵隔囊肿：主要是前纵隔囊肿，比较常见的有胸腺囊肿及囊状淋巴管瘤。大多数患者无症状，症状的发生主要因囊肿内积液增加，肿块增大所致。CT显示为前纵隔囊性肿块。胸腺囊肿囊肿内可有胆固醇结晶，并发感染或囊内出血时液体也呈褐色，其囊内可显示液-液平面。与囊性畸胎瘤易混淆，术前不易确诊。
间叶组织肿瘤20～40岁多见，与畸胎瘤发病年龄相仿。X线为前纵隔或后纵隔圆形或卵圆形肿块。可伴有胸腔积液。
误诊原因：患者2004年外院仅拍胸片(图1)，胸片示肋膈角模糊与囊性畸胎瘤不符。抗痨治疗一度有所好转。我院虽行胸部CT检查，影像学特征性不强：CT(图2、3)未显示骨，牙影等特异性影像，未发现纵隔内密度不均肿物。主要表现为左胸腔低密度影，并疝向右侧前纵隔。肺组织压缩至左下方。手术确诊后，回顾数年来胸部CT，随着瘤体生长，囊液增多，后期CT片(图4)渐能辨别出纵隔肿块，仍无脂-液平面等较特异影像。对于畸胎瘤这一前纵隔常见病，基层医院罕见。故多次诊断为包裹性胸腔积液或液气胸。未考虑占位。多次劝其转上级医院拒绝也是延误诊断的原因。
从中得到经验：CEA水平升高，进行性升高也不能惯性思维认定为恶性胸水。囊液细胞学检查阳性率不高。B超多次检查仅一次考虑占位，说明瘤体较大时才可能有发现。与某些文献报道B超能早期发现并诊断畸胎瘤有出入。它的临床诊断主要来自影像学检查，X线是初步诊断手段，CT对于定性诊断具有较好价值。但确诊仍然要靠手术探查，甚至手术切除标本的病理检查才能明确纵隔畸胎瘤的诊断。手术切除是治疗它的惟一有效的治疗方法。以后对一些常见胸腔积液征，要结合病史，体检及化验室检查等各方面综合分析才能提高诊断率。常见病不能解释时，有时需排除其他酷似积液的少见病。临床医师亦需加强读片水平。
参考文献
1 董志伟,谷铣之.临床肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社,2002:827.
2 秦笃祥,李道学,等.临床胸部肿瘤学[M].济南:山东科学技术出版社,1995:480.
3 马贵厚,许仁和.巨大纵隔囊性畸胎瘤与大量结核性胸腔积液鉴别诊断(附2例误诊报告)[J].实用内科杂志,1987,7(8):155.
