早期强化他汀治疗对不稳定型心绞痛患者的影响

　　作者：李燕,陈欣华,梁建英,吕新湖,冯燕光　　作者单位：河北省石家庄市第一人民医院心内科(李燕、陈欣华、梁建英、吕新湖、冯燕光、李文静);河北省石家庄市第二医院病案室(寇立巧)

　　【摘要】 目的 观察不同剂量辛伐他汀对不稳定型心绞痛患者的影响。方法 将120例临床诊断为不稳定型心绞痛的患者随机分为3组：A组给予辛伐他汀20 mg/d，B组给予辛伐他汀40 mg/d，C组给予辛伐他汀80 mg/d，所有研究对象均于治疗前及治疗后4周测定C反应蛋白(CRP)、肝功能、肾功能、心肌酶及血脂。结果 3组患者血脂水平均有下降但无统计学意义(P>0.05)。CRP均较治疗前明显下降，并且随剂量增加下降更加明显。3组患者均对药物有良好的耐受性。结论 不稳定型心绞痛患者早期强化他汀治疗可明显减轻炎性反应，降低血脂、稳定冠状动脉内斑块。

　　【关键词】 不稳定型心绞痛;辛伐他汀;C反应蛋白;低密度脂蛋白

　　不稳定型心绞痛是临床上常见的一种心脏病，其启动原因尚未最后确定，现今越来越多的事实证明，炎性反应在斑块不稳定和血栓形成中扮演着非常重要的角色。已有研究证实他汀类药物可以降低炎性反应，改善不稳定型心绞痛患者的临床预后[1]。本文通过观察应用不同剂量他汀早期干预治疗不稳定型心绞痛患者4周后C反应蛋白(CRP)水平、血脂水平变化，旨在探讨应用不同剂量他汀类药物对不稳定型心绞痛患者的作用机制及其与药物剂量的关系。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择2004年12月至2006年12月我院住院的不稳定型心绞痛患者120例为研究对象，其中男83例，女37例;平均年龄(58±12)岁。排除标准：周围血管病、脑卒中、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、感染、自身免疫性疾病、入院前2周内服用抗生素、非甾体类抗炎药物及降脂药物者。

　　1.2 方法

　　1.2.1 治疗方法：所有患者入院后均给予常规治疗，并随机分为辛伐他汀(商品名：舒降之，默沙东公司生产)20 mg/d组(A组)，40 mg/d组(B组)，80 mg/d组(C组)，每组40例。3组年龄、性别比、血脂水平、CRP水平等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2.2 观察指标：所有患者于治疗前及治疗后4周留取空腹静脉血，测定血脂、肝功能、肾功能、心肌酶及CRP。CRP测定采用免疫投射比浊法 。

　　1.3 统计学分析 应用SAS 8.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 治疗前后比较 3组治疗前血脂和CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后血脂较治疗前有所下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。CRP水平较治疗前明显下降且随辛伐他汀剂量增加下降更明显(P<0.05)。见表1。表1 3组治疗后血脂和CRP水平比较注：与A组比较,*P<0.05;与B组比较，#P<0.05

　　2.2 药物安全性评估 3组治疗前后肝功能、肾功能、心肌酶差异无统计学意义(P>0.05)。C组有1例患者ALT较治疗前升高，但不到正常值的3倍，且在停用后很快恢复正常。3组均未发生肌溶解现象。

　　3 讨论

　　研究证实，动脉粥样硬化是炎性疾病。冠状动脉粥样硬化斑块形成的机制除了单纯的脂质浸润以外，还有另外一种主要机制——炎性反应学说。该学说认为，动脉粥样硬化的发生机制是典型的单核细胞及T淋巴细胞积极参与的炎症过程，动脉粥样硬化的诱发因素，发生发展过程中细胞反应机制，各种细胞因子及生长因子的产生及作用，与炎症过程很相似。所以动脉粥样硬化是一种特殊的慢性炎症过程。而动脉硬化常常是缺血性疾病的原因，其中炎性细胞丰富的易损斑块破裂又是不稳定型心绞痛及心肌梗死的主要原因。所以在不稳定型心绞痛的发病机制中炎症所显示的重要作用是不容忽视的。

　　CRP是一种非特异性炎性标志物，各种病原微生物感染、创伤及免疫反应均可通过激活粒细胞和巨噬细胞产生白介素6等，进而刺激肝脏合成CRP，CRP水平是炎症激活准确而客观的指标，Idrissia等[2]发现在ACS患者中CRP水平明显升高，但在慢性稳定型心绞痛患者中升高并不明显。血浆中CRP的升高>3 mg/L可预测不稳定型心绞痛患者心性事件的增加。

　　有研究证实，羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，即他汀类药物，可减少心血管事件的发生，这种结果是不能完全用降低低密度脂蛋白胆固醇水平来解释的[3]。大规模研究显示，他汀类药物对临床事件的有益作用涉及非调脂机制，这些机制包括改善内皮功能、抗炎性反应、稳定斑块和抑制血栓形成等[4]。有资料显示氟伐他汀和辛伐他汀可抑制巨噬细胞分泌，降低金属蛋白酶(MMPs)的活性，MMPs在动脉粥样硬化的斑块破裂中起着重要作用。氟伐他汀抑制MMPs在血管内皮细胞的表达，随着时间延长和剂量的增加，这种抑制作用越来越强[5]。

　　Williams等[6]研究发现，氟伐他汀可引起动脉粥样硬化斑块构成的改变，这种改变与胆固醇的降低无关，氟伐他汀治疗组的猴子比对照组有更好的血管扩张能力和脂质斑块构成，即炎性细胞数量少，脂质池较小，平滑肌细胞和胶原纤维较多，纤维帽较厚，斑块稳定;而2组在脂质方面改变没有大的差别。同时也发现，普伐他汀治疗的猴子血管内膜和中膜中有较少的巨噬细胞。

　　CARE研究资料表明普伐他汀可直接减弱炎性反应，这是独立于降低LDL作用。结果表明，普伐他汀组HsCRP水平在研究过程中呈明显下降，而安慰剂组则有逐渐增高趋势，随访第5年时，普伐他汀组HsCRP水平较安慰剂组降低22%[7]。

　　美国心脏病学会第51届年会上发表的一项大会论文结果表明，ACS 患者服用阿托伐他汀能降低其CRP水平，研究共纳入2402例ACS患者，随机分为阿托伐他汀组(80 mg/L)及安慰剂组，治疗16周后阿托伐他汀组患者的CRP水平较安慰及组明显下降(分别下降了83%和74%)，随访发现服用他汀组心性事件较安慰剂组明显减少。

　　本文研究结果表明，大剂量辛伐他汀40 mg/d和80 mg/d在不稳定型心绞痛患者中应用能明显降低炎性因子，稳定粥样斑块，减少心性事件的发生，而且有很好的耐受性及安全性。

　　【参考文献】

　　1 程怀兵，严中亚.心肌顿抑发生机制的研究进展.河北医药，2008，30：8687.

　　2 Idrissia A,Nicolss D,Claudio L,et al.Creactive protein and coronary artery disease additional evidence of the implacation of an inflammatory process in acute coronary syndromes.AM Heart J,1999,137:346351.

　　3 Thompson GR,Hollyer J,Wayers DD.Percentage change rather than plasma level of LDLcholesterol determines therapeutic response in coronary heart disease.Curr Opin Lipidol,1995,6：386388.

　　4 Jukwma JW,Bruschke AVG,Boven AJ，et al.Effects of lipid lowering by provastatin on progression and regression of coronary heart disease in symptomatic men with normal to morderately elevated serum cholesterol levels：the Regression Growth Evaluation Statin Study(REGRESS).circulation,1995,91：25282540.

　　5 Risker PM,Rifai N,Stampfer MJ,et al.Plasma concentration of interleukin6 and the risk of future myocardial infarction among apparently healthy men.Circulation,2000,101：17671772.

　　6 Williams JK,Sukhova GK,Herrington DM,et al.Pravastatin has cholesterol lowering independent effects on the artery wall of atherosclerotic monkeys.J Am Coll Cardiol,1998,31：684691.

　　7 Sacks FM,Pfeffer MA,Moye LA,et al.The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels.Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators.N Engl J Med,1996,335：10011009.