胃癌病因学研究现状及展望

作者：岑朝,王超

作者单位：右江民族医学院附属医院消化疾病研究所、消化内科，广西百色533000            【关键词】  胃肿瘤 致癌物 环境

    胃癌是我国常见恶性肿瘤，其病因未完全明了，且病死率高。开展病因学研究以预防发病是减轻其危害的根本途径。几十年来，国内外学者对胃癌的病因进行了广泛而深入的研究，取得了许多进展。现结合近年文献进行综述如下：

　　1  遗传因素

    胃癌有明显的家族聚集现象，家族发病率高于人群2～3倍，浸润型胃癌有更高的遗传倾向，提示该型与遗传因素有关。一般认为遗传素质使致癌物质对易感者更易致癌，人体对内外源性致癌剂的代谢能力和基因修复能力等因素将影响个体对胃癌的易感性。一些研究表明［1，2］，影响肿瘤遗传易感性基因主要涉及代谢酶基因、修复基因及免疫功能和控制细胞生长基因。如醌氧化还原酶基因cDNA609位T等位基因多态性可能是胃癌发生的危险性因素，与胃癌的发生有关［3］。

　　2  N-亚硝基化合物（NOC）

    胃癌的病因学说有多种，以NOC的致癌作用最受重视。对其致癌性的研究主要集中在亚硝胺类和亚硝酰胺（NAD），已证实NAD不需经任何代谢激活即能在试验动物胃内直接诱发肿瘤［4］。氮氧分子（NO）则是近年NOC研究领域一个热点［5］，其中研究较多的是硝酸盐（NO-3）。人类与NO-3接触的机会较多，各地暴露水平亦有很大差异，综合12个国家的研究资料表明［6］，胃癌发病与NO-3的摄入量呈正相关。人体合成NOC的主要部位是胃。体外动物试验表明NOC合成的最适pH值是2～4，而正常胃液pH值是1～4，因此摄入NOC的前体物质后，即可在胃内化学性合成NOC。NO是体内具有重要生理功能的活性分子，当有Fe2+存在时，NO能与其他极活泼的自由基发生化合反应，如使胺类亚硝基化而直接损伤DNA。NO在幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染等炎症病灶中生成增加，可能是慢性萎缩性胃炎患者癌风险升高的原因之一。

　　3  饮食因素

    饮食因素与胃癌发生的关系最直接。胃癌病因主要与某些致癌物质通过人们的饮食、不良饮食习惯和方式不断侵袭人体有关。许多国家先后进行了大量研究，但尚未找到符合所有胃癌高发区的特定食物。食物与胃癌病死率的相关性的研究显示出［7，8］，从多饮食危险因素，综合分析与胃癌相关的食品有以下几个基本特点：高盐、高淀粉、低脂、低（动物）蛋白、少食新鲜蔬菜及水果。相关的食物加工方式有腌熏、发酵、煎炸等。相关的进食方式亦有影响，如暴饮暴食、干、硬、烫、快食等。常食蔬菜、水果、青葱类植物与胃癌呈负相关。尽管饮食因素的调查研究存在一定偏性，但仍可给我们提供许多有意义的信息，且有绝大多数研究中得到比较一致的结论［9，10］。新鲜蔬菜水果内含有大量抗氧化维生素A、C、E和β-胡萝卜素，其体内含量降低可使各种自由基活性增加、细胞免疫力下降、细胞间隙联接交通受阻。已证实维生素C对亚硝酸盐有高度亲和力，在体内外能阻断亚硝胺和NAD的形成。青葱类植物可以预防肿瘤的发生已得到证实，其提取物中的双丙烯基硫化物和丙烯基甲基三硫化合物与抗肿瘤作用有关。

　　4  Hp

    也已证实Hp是胃腺癌与胃淋巴瘤的诱发因素之一。1994年国际癌症研究中心（IARC）将Hp列为Ⅰ类致癌因子。Hp感染率极高，发达国家中30%～50%的成年人感染，而发展中国家则高达80%。1998年日本学者Watanabe等［11］报道了单独用Hp长期感染蒙古沙土鼠能成功诱发出胃腺癌，但尚需重复验证加以证实。目前认为，Hp感染是胃癌形成的一个重要启动因素，但其确切的致癌机理尚不清楚，可能机理有：①Hp导致慢性炎症有可能成为一种内源性致突变原；②Hp可以还原亚硝酸盐，NOC是公认致癌物；③Hp某些代谢产物可促进上皮细胞变异。周丽雅等［12］在胃癌高发区的一项根除Hp对胃癌患病率及胃粘膜组织学变化的8年随访研究结果显示，Hp感染增加癌发病率，根除Hp有利于减少胃癌的发生，可使胃体部萎缩进展缓慢，但不能逆转萎缩和肠化生。Wong等［13］研究也提示，内镜证实无癌前病变的无症状Hp携带者在根除Hp治疗后发生胃癌的可能性减少。因此，早期根除Hp可能是有效预防胃癌的途径。

    王剑等［14］利用Hp感染Balb/c小鼠模型观察N-甲基-N-亚硝基脲诱发胃癌的影响，发现Hp和N-甲基-N-亚硝基脲联合处理与单一Hp感染或N-甲基-N-亚硝基脲处理比较，显示有更强的致病作用，说明Hp感染可能只是胃癌发生的重要因素之一，有其它多种因素共存则更易发病，起到了启动胃癌发生发展的作用，在多种危险因素的共同作用下，随着时间的推移，粘膜由炎症浸润、萎缩、肠化生和异型增生到基因突变导致癌变，这也许是Hp感染率在中青年达到高峰、胃癌集中在老年发病这一现象的最好解释。进一步研究发现［15］，CagA+ Hp感染与胃癌之间有高度联系，CagA+ Hp感染增加中国居民罹患胃癌的危险性。初步研究发现［16］，Hp阳性者发生胃癌的危险性是Hp阴性者29倍，表明Hp感染是胃癌高发的重要危险因素之一，而其菌株类型与胃癌关系尚有待研究。

　　5  吸烟、饮酒

　　5.1  吸烟

　　国内外已对吸烟在胃癌发生中的作用进行了大量流行病学研究，表明吸烟与胃癌呈正相关［17，18］。烟草及烟草烟雾中含有多种致癌物质和促癌物质，如苯并芘、二甲基亚硝胺、酚类化合物、放射性元素等。其他严重有害物质包括尼古丁、一氧化碳和烟焦油，吃饭时吸烟可将烟草中的有害物质随食物吞下并与胃粘膜接触。1997年Tredaniel等［19］的荟萃分析结果表明，吸烟者较不吸烟者胃癌发生危险度为1.5～1.6，并存在剂量关系。近年来研究发还发现，烟草烟雾中含有自由基，可破坏遗传基因、损伤细胞膜和降低免疫力促使组织癌变，这些物质可溶解于唾液中随吞咽进入胃内，并因吸烟量及吸烟时间延长的长期作用而致癌。

　　5.2  饮酒

　　不同类型的酒与胃癌的联系程度不尽相同，一般认为饮烈性酒危险性高于饮啤酒等低度酒［20］，De Stefani等［21］的研究表明饮烈性酒者胃癌的比数比（OR）为2.4。国内研究表明［15］，黑龙江省胃癌发病主要危险因素为绿色食品饮食较少、饮酒、吸烟3种，饮酒是山西省胃癌的危险因素之一；但于我国西南地区局部初步调查中，饮酒并未发现与胃癌有相关性，有待进一步扩大病例范围加以研究。在实验动物中连续性灌注酒精，动物患癌的危险性并不增加，若同时喂食含有NOC食物，其患癌危险性高于单独用NOC。因此，人们认为乙醇本身不致癌，但可以增加其他致癌物质的作用［22］。

　5.3  吸烟与饮酒联合作用

　　在胃癌中是否联合相关作用尚有争议［18，20］，有研究发现胃癌仅与吸烟有关而与饮酒无关。但也有研究发现饮酒OR值大于吸烟，两者同时存在时胃癌OR值更高，认为两者有协同作用。

　　6  地球化学因素

    研究发现胃癌分布与地质形成及土壤构成的分布有某些巧合。荷兰、北威尔士、英格兰等地和胃癌与泥炭土有关。日本胃癌与酸性土壤有关。日本、智利、哥斯达黎加与冰岛这4个胃癌高发国均与火山有机物质土有关。杨奎元等［23］的系列研究表明，我国胃癌死亡高发地区分布在大面积出露的第三系地质以及第三系地层冲积平原区，认为与胃癌高发相关的致癌物存在于出露的第三系地层或来源于这一地区的沉积物中，在河南省济源县和洛阳市吉利区进行的改良饮水现场试验流行病学研究表明，水是这一地质致促癌物进入机体的主要媒介，改良水质5年后，男性胃癌发病率下降38.5%，10年后下降68.8%；女性下降了44.4%和67.6%。表明在第三系地质水系区，改良饮用水源可以迅速、大幅度降低胃癌发生率。

　　7  精神心理因素

    精神心理因素也被认为是胃癌发病的重要因子之一［24］。许多研究发现［25,26］，精神刺激和精神抑郁，心理调节差是胃癌的危险因素。精神心理因素可能通过心理-生理作用使自律神经失调，降低自身免疫力，进而与胃癌的发生相关［27］。

    综上所述，胃癌的发生是多因素综合作用的结果。胃癌病因学的研究方向应着重立足于胃癌自然发展史这一新的理论认识基础上设计，实施对胃癌、癌前病变和癌前疾病亚类危险因素的研究，并对不同时期随环境的变化进行动态研究，从而揭示胃癌及其癌前病变的危险因素，开拓出胃癌病因学研究的新途径。

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