颊黏膜鳞癌颈淋巴结转移规律与颈淋巴清扫的研究
发表时间：2009-06-24 浏览次数：663次
作者：赵坚强,郭良,王可敬
作者单位：浙江省肿瘤医院，浙江 杭州 310022 【摘要】 ［目的］ 探讨颊黏膜鳞癌的颈淋巴结转移分布规律和颈淋巴清扫的关系。［方法］ 对浙江省肿瘤医院头颈外科1990年1月~2004年12月行颈淋巴清扫的52例颊黏膜鳞癌进行回顾性分析。［结果］ 颊黏膜鳞癌颈淋巴结转移率为26.9%（14/52），各区淋巴结转移率Ⅰ区为40.6%，Ⅱ区34.4%，Ⅲ区25.0%，Ⅳ区0。分期中T1 与T2 及T3 与T4之间颈淋巴结转移率无显著差异(P>0.05), 但 T1 、T2 与T3 、T4 之间随分期增高而颈淋巴结转移率明显增加(P<0.01)。颊黏膜鳞癌随分化程度的变差，区域淋巴结转移率增加。［结论］ 对于颊黏膜鳞癌，可以择区清扫Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区淋巴结，Ⅳ区清扫一般仅适合于病理类型为低分化癌者；T3 、T4的需要行胸大肌等皮瓣修复的患者；临床淋巴结转移为N2的患者。
【关键词】 颊 口腔黏膜 口腔肿瘤 肿瘤 鳞状细胞 淋巴转移 颈淋巴结清扫术
A Study of Cervical Lymph Nodes Metastatic Rule and Neck Dissection in Patients with Buccal Squamous Cell Carcinoma
ZHAO Jianqiang, GUO Liang, WANG Kejing
（Zhejiang Cancer Hospital, Hangzhou 310022, China)
Abstract： ［Purpose］ To investigate the relationship between the distribution of metastatic lymph node and neck dissection in patients with buccal squamous cell carcinoma. ［Methods］ Fiftytwo patients with buccal squamous cell carcinoma undergoing neck dissection in Zhejiang Cancer Hospital from January 1990 to December 2004 were reviewed retrospectively.［Results］ The lymph node metastatic rate was 26.9% in buccal squamous cell carcinoma, and the rates of different levels were as follows: levelⅠ, 40.6%; levelⅡ, 34.4%;level Ⅲ, 25.0%; and level Ⅳ, 0. The lymph node metastatic rate was not significantly different between T1 and T2, and between T3 and T4 (P>0.05), but the rate was higher in T3+T4 group than that in T1+T2 group (P<0.01). The lymph node metastatic rate increased with decreasing of differentiation.［Conclusion］ Ⅰ,Ⅱand Ⅲ level lymph node should be dissected in buccal cancer patients, and the level Ⅳ node dissection is suitable for low differentiation cancer; stage T3 or T4with flaps reconstruction and N2 node metastasis.
Key words: cheek; mouth mucosa; mouth neoplasms; neoplasms, squamous cell; lymphatic metastasis; radical neck dissection
口腔鳞癌是头颈部最常见的恶性肿瘤,影响其预后因素较多,而淋巴结转移是重要因素之一,只要有同侧或对侧单个淋巴结发生转移,生存率即降低50％，若出现对侧或双侧颈淋巴结转移，则其预后再进一步降低50%[1]。而颊黏膜癌作为口腔癌的重要组成部分，了解其颈淋巴结的转移规律和处理极其重要。本文就本科52例颊黏膜鳞癌患者的颈淋巴结外科处理的资料进行回顾性分析，探讨其颈淋巴结的转移规律并进一步分析其处理方法，以供临床设计手术方案提供参考。
1 材料与方法
浙江省肿瘤医院头颈外科1990年1月~2004年12月收治52例颊黏膜癌患者，其中男性39例，女性13例。年龄为41岁~77岁，中位年龄为60岁。
按国际抗癌联盟UICC1987年发布的口腔鳞癌的TNM分期标准对颊黏膜鳞癌进行分类与分期。
术后标本均按不同解剖区域送检，其中Ⅴ区因术中部分未分清楚，而未能够得到统计。按照世界卫生组织口腔黏膜癌和癌前病变的组织分型（WHO，1997），将颊黏膜癌分为高、中、低分化三级。
统计方法：所有数据采用SPSS10.0软件进行统计处理。
2 结 果
所有患者均行颈淋巴结清扫手术，其中行肩胛舌骨上清扫手术8例，均为临床分期T1患者，术后无1例出现肩功能障碍。其余44例患者均行全颈淋巴清扫手术，其中根治性颈淋巴清扫手术25例，术后18例（72%）出现肩功能障碍，19例行保留副神经的改良颈淋巴清扫手术，术后6例（31.6%）出现肩功能障碍。
病理类型：52例颊黏膜癌均为鳞状细胞癌。其中高分化鳞癌34例（65.3%），中分化鳞癌15例（28.8%），低分化鳞癌3例（5.8%）。
14例（26.9%）患者出现颈淋巴结转移。52例颊黏膜癌T分期与颈淋巴结转移的关系见表1。由表1可见随T分期增高易出现颈淋巴结转移，其中T3 、T4可出现N2颈淋巴结转移，而T1 、T2无1例出现N2颈淋巴结转移。T1 与T2 及T3 与T4之间颈淋巴结转移率无显著差异(P>0.05), 但 T1 +T2 与T3 +T4 之间随分期增高而颈淋巴结转移率明显增加(P<0.01)。
颈淋巴结转移个数和频度见表2。14例颈淋巴结转移患者共检出转移淋巴结32只，主要为Ⅰ、Ⅱ区淋巴结受累，其中有2例出现颏下淋巴结转移，Ⅲ区淋巴结也有检出8只，而Ⅳ区无1例检出。并进一步发现无1例患者存在有Ⅲ区淋巴结转移，而无Ⅰ、Ⅱ区淋巴结受累现象，即未发现跳跃转移现象。
病理分级与颈淋巴结转移的关系见表3。虽然表3显示低分化癌明显比高中分化癌淋巴结转移率高，但因低分化癌病例数少，无统计学意义(P>0.05)。
3 讨 论
3.1 T分期、病理分级与颈淋巴结转移关系
一般颊黏膜癌与其它口腔癌一样随原发灶T的级数增高，其颈淋巴结转移率升高，其总体淋巴结转移率各家报道不一，据李晓明[2]等报道颊黏膜癌的颈淋巴结转移率为40%，但其报道的病例数较少，总共仅有15例。本组资料显示其颈淋巴结转移率仅为26.9%，明显低于他们的报道，与吴正华等[3]报道的淋巴结转移率32.76%接近，但吴正华同时指出颊黏膜癌颈淋巴结转移与T分期无明显相关性，而本组资料虽然表明了T1 与T2 及T3 与T4之间颈淋巴结转移率无显著差异(P>0.05), 但 T1 +T2 与T3 +T4 之间随分期增高而颈淋巴结转移率明显增加(P<0.01)，这可能与本组资料相对较少以及病理取材有关。另外，本组资料虽然显示病理分级与淋巴结转移无关，但因低分化癌病例少，而无统计学意义。而据景捷[4]等报道颊黏膜鳞癌随分化程度的变差，易出现区域淋巴结的转移。我们认为可以将颊黏膜癌的颈淋巴结分成T1+T2与T3+T4两组，这有利于我们对手术的合理处理。
3.2 颈淋巴结转移分布规律
颈部淋巴系统比较复杂，并且存在许多交通吻合支，因此口腔癌淋巴结转移常有跳跃转移的现象，如Shah 等[5]在192例口腔癌选择性颈淋巴清扫中发现有6例出现跳跃性转移现象,而Shah在他的研究结果中同时也已经表明，无论颈部淋巴结是N0还是 N1的患者，口腔癌的颈部淋巴结主要集中在Ⅰ~Ⅲ区，而Ⅳ区的淋巴结转移较少见。本组资料显示其淋巴结转移以Ⅰ区为主，占40.6%，其中颌下淋巴结转移率为34.4%，颏下淋巴结转移占6.2%，其次为Ⅱ区，占33.3%，这与病灶的部位有关，如病灶偏后者多先转移至颈深上淋巴结，病灶偏前者则多先转移至颌下、颏下淋巴结。同时可见Ⅲ区淋巴结转移也高达25%，但未见1例Ⅳ区颈淋巴结转移。并且发现其不存在跳跃性转移的现象，同时未发现1例对侧颈淋巴结转移现象。而舌癌等口腔癌往往有存在一定比例的淋巴结跳跃性转移和对侧颈淋巴结转移的现象，这与舌癌的颈淋巴结转移规律明显不同有关，因此我们可以把颊黏膜癌的颈淋巴结作为口腔癌的特殊类型处理。
3.3 颈淋巴结外科处理
目前对于颈淋巴结的外科处理已经相对比较成熟。但传统的根治性颈淋巴清扫因切除副神经，约有60%患者出现肩综合征[6]，即使保留副神经的改良颈淋巴清扫术，仍有30%~47%存在肩综合征[7]，1998年Byers 等[8]总结择区颈淋巴清扫术治疗头颈部鳞癌颈淋巴结转移治疗的结果中，其中以肩胛舌骨上淋巴清扫术治疗口腔鳞癌230例，术侧淋巴结复发率仅为6.5%，证实了肩胛舌骨上淋巴清扫术的科学性和可行性。毛驰等[9]报道肩胛舌骨上淋巴清扫术在很大程度上避免和减少了传统颈淋巴清扫的各种病损和并发症。而根据本组资料提供的颊黏膜癌的颈淋巴结转移规律，它不存在跳跃转移的现象和无Ⅳ区颈淋巴结转移，为肩胛舌骨上颈淋巴清扫术的可行性提供了参考依据，而且肩胛舌骨上颈淋巴清扫术又能够达到清扫Ⅰ~Ⅲ区的目的，而本组资料也显示了即使保留副神经的改良颈淋巴清扫手术，术后也达到31.6%的患者出现肩功能障，这明显不符合现代人们的要求，而本组资料同时表明行肩胛舌骨上颈淋巴清扫术未见明显的肩功能障碍，因此我们建议一般患者不行常规颈淋巴清扫手术，此手术仅适合于：⑴病理类型差，为低分化癌的患者； ⑵原发灶较大为T3、T4的需要行胸大肌等皮瓣修复的患者； ⑶ 临床淋巴结转移为N2的患者。其余大多数患者都可以考虑行肩胛舌骨上颈淋巴清扫术，使患者的手术并发症降到最低范围，能够尽早顺利恢复。
【参考文献】 [1] Hao SP, Tang NM. The role of supraomohyoid neck dissection in patients of oral cavity carcinoma [J]. Oral Oncol,2002,38（3）：309-312.
[2]李晓明，邸斌，尚耀东,等.口腔鳞癌颈淋巴结转移的临床病理特点及其对预后的影响[J].癌症，2005,24 (2):208-212.
[3]吴正华，黄欣，康非吾,等.颊黏膜鳞癌CN0患者的颈部处理[J].华西口腔医学杂志，2003,21（3）：194-196.
[4]景捷，张建中，何仲义.影响颊黏膜鳞癌预后的临床病理因素分析[J].宁夏医学院学报，2005，4：97-100.
[5]Shah JP. The patterns of cervical lymph node metastasis from squamous carcinoma of the oral cavity [J].Cancer,1990, 66:109.
[6]Koybasioglu A, Tokcaer AB, Uslu S,et al. Accessory nerve function after modified radical and lateral neck dissections[J]. Laryngoscope,2000,110:73-77.
[7]吴煜农，邱蔚六，张志愿，等. 颈淋巴清扫术后肩功能研究之现状[J]. 国外医学口腔医学分册，1998，25：16-19.
[8]Byers RM,Weber RS, Andrews T,et al. Frequency and the rapeutic implications of “skip metastases” in the neck from squamous carcinoma of the oral tongue[J]. Head Neck,1997,19:14-19.
[9]毛驰，俞光岩.口腔鳞癌N0和N1颈部淋巴结的处理[J].现代口腔医学杂志，2005，3：316-319.
