下肢急性缺血的治疗体会与分析

　　作者：姚寒晖,胡何节,邓福生,王晓天　　作者单位：合肥 安徽医科大学附属省立医院血管外科

　　【摘要】 目的 探讨下肢急性缺血的病因、治疗及如何减少并发症发生。方法 分析61例下肢急性缺血的治疗。结果 9例保守治疗;8例行截肢术;44例行动脉切开Fogarty导管取栓术，术后出现死亡4例，截肢10例。结论 及早的诊断及治疗直接关系着此病的愈后，正确的术中、术后的处理及用药对并发症的预防至关重要。

　　【关键词】 下肢缺血;动脉栓塞;Fogarty导管取栓术;人工血管

　　Treatment experience and analysis of acute lower extremity ischemia　　Yao Hanhui, Hu Hejie, Deng Fusheng, et al　　Department of Vascular Surgery, the Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230001

　　[Abstract] Objective To evaluate the therapy of acute lower extremity ischemia and the approach to reduce complications.Methods 61 cases with acute lower extremity ischemia was analyzed retrospectively.Results 9 cases were treated by thrombolytic therapy. 8 cases were amputated. 44 cases were treated by embolectomy with Fogarty catheter. Among the 44 cases, 4 patients were died and 10 cases were amputated.Conclusion The early diagnosis and treatment is very important to the prognosis of this disease. It is the key point to reducing the complication after the embolectomy that appropriate treatments were used in operation and post-operation.

　　[Key words] Ischemia of lower extremity; Arterial embolization; Fogarty catheter embolectomy; Artificial vessel

　　在临床上因急性缺血导致肢体功能障碍及生机的缺失病例逐渐增多，随着医学的发展，人们逐渐重视对此病的研究。该病进展迅速，有相当一部分患者因各种原因丧失了最佳治疗时机，导致了肢体功能障碍、截肢甚至死亡。我院自1990年1月至2008年10月，共收治该病61例，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组共61例，男性39例，女性22例，平均年龄58岁，发病至手术时间为4小时～25天。

　　1.2 发病原因 房颤28例，心脏黏液瘤2例，心肌梗死病史6例，恶性肿瘤8例，大动脉炎病史2例，肾病综合征5例，人造血管置换术后6例，系统性红斑狼疮并发高凝状态1例，原因不明3例。

　　1.3 病变部位 腹主动脉下段2例，髂动脉15例，股动脉29例，腘动脉9例，人造血管6例。

　　1.4 临床症状 有明显“5P”症状的36例;仅有疼痛、皮肤厥冷、无脉者17例;入院时肢体已明显坏死者8例，以上病例均予以彩超检查，2002年以后大部分病例行CT血管造影(CTA)检查，证实动脉栓塞。

　　1.5 治疗方法及结果 在以上的病例中，有9例患者经抗凝溶栓、解除血管痉挛、扩管等治疗后，临床症状明显缓解，肢体得以保存，但病程后期及随访有肢体慢性缺血的症状，表现为间歇性跛行。8例入院时已存在肢体坏死而行截肢术。1例腹主动脉下段急性栓塞患者行腹主动脉切开取栓术，术后继发肾衰竭死亡。另1例腹主动脉下段病例行双侧股动脉切开取栓，愈后良好。43例患者行股动脉或腘动脉切开、Fogarty导管取栓术，术后2例死于肺栓塞，9例出现肾衰竭，其中早期3例死亡。有10例术后继续肢体坏死而截肢，但缺血平面明显下降。6例患者因下肢动脉硬化行人工血管搭桥术或内支架置入，术后3到5天人工血管阻塞行Fogarty导管取栓，肢体保存。

　　2 讨论

　　2.1 病因及诊断 急性下肢缺血可由急性动脉栓塞、急性血栓形成、ASO并发急性动脉闭塞、股青肿等引起。近年来随着血管手术开展的越来越广泛，血管旁路术或腔内治疗术后肢体出现急性缺血的病例有增加趋势。肢体急性缺血大多有典型的临床表现，通过其病史及体征结合彩色多普勒超声或CTA，大多可基本确定诊断及病变部位。血管造影仍然是诊断的金标准。

　　2.2 治疗时机及方法 若急性缺血超过6小时就可以导致神经组织的不可逆损伤。如果继续发展，患肢代谢产物会导致酸中毒等全身损害。因此接诊后，迅速判断病情，及时合理的治疗对愈后非常重要。我们认为对肢体有缺血，但临床表现为感觉无变化，皮温稍降低，皮肤苍白不明显，按急性缺血分类为Ⅰ、Ⅱa级者，可以在术前进行详细检查，再选择具体的治疗方法;对于有明显“5P”症状的患者，应立即准备进行手术治疗。抗凝溶栓是最常用的两种治疗方法。及时、合理的抗凝能够减少血管堵塞段血栓的继续延伸。抗凝过程中维持患者Aptt<正常值的1.5倍是安全有效的。要根据发病时间和栓子的来源综合判断是否需要溶栓和如何溶栓。一般对肢体暂无生机危险,考虑为血栓形成者，才可选择溶栓治疗。给药途径分外周静脉给药和插管至病变部位给药。Fogarty导管取栓术，是一种简单、有效的手术方法。对于肢体无坏死的栓塞或急性血栓形成的患者均适用，其可迅速恢复患肢的供血。术后取出的栓子均应送病理检查，以了解栓子来源，本组1例栓子病理为癌栓，后经检查为肺癌。对于肢体已出现坏疽的患者，为防止感染或毒素吸收危及生命，截肢是唯一的选择。

　　2.3 并发症的预防及处理 急性下肢缺血病死率和截肢率很高，即使及时手术也同样存在风险。国内2008年文章报道手术32例患者，其中病死率6.3%，截肢率9.4%[1]。主要的死亡原因是术后的肾衰竭，其次心源性疾病和呼吸系统疾病，主要的截肢原因是再发急性肢体动脉血栓形成。除此之外还有一些其他可能的并发症，如：再灌注损伤、出血、血管吻合口血管瘤，感染等。因此如何避免出现并发症对患者的愈后有重要意义。对此我们认为：①对于该病有充分认识，接诊后迅速、合理地治疗，不仅可挽救肢体、降低病死率，同时也可使并发症大减少。②肾衰竭是由于缺血产生大量代谢物所致，所以在取栓前阻断股静脉，恢复远端血供时，切开股静脉，放出部分静脉血，减少回流的毒素，对于减轻肾功能的损害有帮助。同时术中静脉给予碳酸氢钠和速尿对保护肾脏也是必需的。③患肢血供恢复后，可能出现再灌注损伤，表现出患肢肿胀，严重者可压迫动脉引起肢体再次缺血，必要时可作肌筋膜切开减压。④手术过程中仔细的操作对内膜的保护极其重要，所以在使用Fogarty导管取栓，要注意在回拉时，如遇阻力不可用暴力强行通过，以免导致内膜损伤，否则可能导致术后再发血栓形成。⑤人工血管术后的急性堵塞也是很严重的并发症，对于人工血管再次堵塞的治疗需要根据每一位患者的情况而定。目前国外有报道显示：首先及时予以溶栓治疗，然后再根据血管再通情况予以再次人工血管旁路手术能够有效的降低患者的截肢率和病死率[2]。⑥肢体急性缺血的患者大多有心源性的基础疾病或动脉硬化，国外有报道，在接受手术治疗的患者中，有20%～40%的患者在术后的1年内发生心源性疾病，其中近一半是严重心血管事件[3]。所以不论在选择何种治疗时，都应该重视对心源性疾病的观察、预防和及时的治疗。⑦呼吸系统疾病也是一个常见的并发症，它与患者肺部基础疾病，吸烟史以及手术过程中呼吸机的使用等有很大关联。它的发生率仅次于心源性疾病，且有很高的致死率，所以呼吸系统并发症应该同样予以重视。目前我院均采用局部麻醉下动脉切开取栓，大大减少了呼吸系统并发症的发生。

　　总之，急性下肢缺血的治疗重点在于及早的诊断及治疗，正确的手术方式的选择、术后适当的抗凝药物的使用，以及对于基础疾病的治疗等综合因素对该病的愈后有着重大的意义。

　　【参考文献】

　　[1] 李国剑，杨国凯.急性下肢动脉缺血的治疗体会.中华临床医学杂志, 2008,9(6):14-15.

　　[2] Tiek J, Fourneau I,et al. The role of thrombolysis in acute infrainguinal bypass occlusion: A prospective nonrandomized controlled study. Ann Vasc surg, 2007, 18: Epub ahead of print.

　　[3] Landesberg G, Mosseri M, Zahger D, et al. Myocardial infarction after vascular surgery: The role of prolonged stress-induced ST segment depression-type ischemia. Am Coll Cardiol, 2001, 1(37):1 839-1 845.