支气管肺动脉成形术治疗中央型非小细胞肺癌

作者:陈国平,毛伟敏,舒跃,祝鑫

作者单位：浙江医院，浙江 杭州 310013        【摘要】  　　［目的］ 总结支气管肺动脉成形术治疗中央型非小细胞肺癌的体会。［方法］ 分析我院胸外科自2000年6月至2005年6月采用支气管肺动脉成形术治疗中央型非小细胞肺癌32例的临床资料。［结果］ 全组病例无手术死亡及吻合口瘘发生。［结论］ 支气管肺动脉成形术使肺癌手术适应证扩大，较好地体现了既最大限度地切除肿瘤，又最大限度地保留正常肺组织的基本原则。

   【关键词】  肺肿瘤　支气管成形术　肺动脉成形术

　　Bronchoplasty and Pulmonary Artery Reconstruction in the Treatment for Central NSCLC

    CHEN Guo-ping, MAO Wei-min, SHU Yue, et al. （Zhejiang Hospital, Hangzhou 310013, China）

    Abstract: ［Purpose］ To summarize the experience of bronchoplasty and pulmonary artery reconstruction in the treatment of central NSCLC. ［Methods］ Thirty?鄄two cases with central NSCLC treated with bronchoplasty and pulmonary artery reconstruction in our hospital from June 2000 to June 2005 were analyzed. ［Results］ No operative mortality and no bronchial and pulmonary arterial fistula occurred in this group. ［Conclusion］ Bronchoplasty and pulmonary artery reconstruction extended the surgical indications for lung cancer, which reveal farthest excision of pulmonary tumor and farthest preservation of normal lung tissues.

    Key word: lung neoplasms; bronchoplasty; pulmonary arterioplasty

    中央型非小细胞肺癌累及支气管开口、肺动脉干时给肺叶切除带来很大的困难，有时不得不采用全肺切除以保证切除的彻底性。我院胸外科自2000年6月至2005年6月采用支气管肺动脉成形术治疗中央型非小细胞肺癌32例，取得了满意的疗效。

    1 临床资料

    1.1 一般资料

    本组男性31例，女性1例，年龄59岁~75岁，平均65岁。其中鳞癌23例，腺癌7例，腺鳞癌1例，大细胞癌1例。按照1997年TNM分期，ⅡA期5例，ⅡB期8例，ⅢA期16例，ⅢB期3例。病变位于左上肺21例，右上肺11例，均为中央型肺癌。22例伴轻、中度阻塞性通气功能障碍，4例伴重度阻塞性通气功能障碍。

    1.2 手术方式

    左上叶支气管及左肺动脉双袖状切除5例，右上叶支气管及右肺动脉双袖状切除2例，左上叶支气管袖状切除加左肺动脉楔形切除4例，右上叶支气管袖状切除加右肺动脉楔形切除1例，左上叶支气管袖状切除7例，右上叶支气管袖状切除5例，左上叶支气管楔形切除5例，右上叶支气管楔形切除3例。

    1.3 手术方法

    常规剖胸探查，明确肿瘤侵犯范围和所需术式。肿瘤直接侵犯肺动脉干的先处理肺上静脉，可根据肺动脉干受侵范围，在心包内或心包外解剖游离肺动脉干。在拟切除肺动脉干上下各钳夹无损伤血管阻断钳或心耳钳一把，在距肿瘤侵犯肺动脉干边缘0.5cm处离断肺动脉干。根据肿瘤侵犯支气管、主支气管程度，采取楔形或袖状切除支气管，移去标本，清扫淋巴结，止血，3－0或4－0可吸收线（Dexon）或不吸收线（Prolene）连续缝合行支气管端端吻合，然后用4－0或5－0 Prolene线连续缝合肺动脉干，在最后一针打结前先开放近心端肺动脉阻断钳，排除肺动脉腔内空气，然后开放远心端阻断钳。如果是淋巴结与肺动脉干致密粘连的，我们采取阻断肺动脉干上下两端后仔细锐性分离，小范围粘连不能分离的，可剥去部分肺动脉外膜，实在无法分离或血管壁受侵犯的，根据受累范围行肺动脉楔形或袖状切除术。

    2 结 果

    本组病例无手术死亡，术毕均顺利拔除气管插管，3例术后出现术侧肺不张，经纤支镜吸痰1~2次后肺复张，5例出现房颤，经治疗后恢复窦性心律，无支气管胸膜瘘发生。因避免了全肺切除，术后生活质量好，大多数病例术后接受了化疗，术后生存期最长者已超过5年。

    3 讨 论

    一般认为肺叶支气管肿瘤向近侧侵犯，累及叶支气管开口部位或邻近主支气管壁，而远端肺组织正常是支气管成形肺叶切除的最常见适应证。肿瘤侵犯肺动脉达肺动脉1/3周者，为肺动脉袖状切除成形术的适应证[1]。手术要保证支气管切缘有足够的血液供应；肺门和纵隔淋巴结的清扫要在支气管端端吻合前完成，以预防对吻合口的不必要的机械损伤；吻合口无张力；肺动脉的阻断时间不要超过2h；注意掌握正确的吻合方法，如吻合技术缺陷，一旦发生支气管肺动脉瘘，病人多死于致命的大出血。

    3.1 气管支气管的处理

    气管支气管的切除长度一般不超过4.0cm，以避免吻合口张力过大影响愈合[2]。气管支气管成形，支气管的切缘应距肿瘤边缘≥1.0cm，低于以上要求癌细胞残留的机会增加，一般术中我们均将切缘送快速冰冻切片，保证切缘无癌细胞残留，如术前纤支镜检查肿瘤未超出叶支气管开口的，我们一般采用楔形切除成形，超出叶支气管开口的，即行气管支气管袖状切除成形。缝线问题，可吸收线（如Dexon）和不吸收线（如Prolene）各有其优点，可吸收无损伤线手感好，无刺激，安全可靠，不吸收线如Prolene，针细、线滑，对管壁损伤小，刺激轻，无论采用Dexon或Prolene，32例病例均一次吻合成功，无一例发现漏气，术后无一例发生吻合口瘘及吻合口狭窄。

    3.2 肺动脉的处理

    肺动脉的楔形或袖状切除成形，使全肺切除的比例进一步下降。先充分游离肺动脉主干及叶间肺动脉干，使其有充分长度安放阻断钳。侵犯肺动脉主干者分离困难，强行分离常招致大出血，对此可采取先切开心包，在心包内阻断肺动脉近心端，在无血流状态下切除受侵段肺动脉，或侧壁钳技术行肺动脉干侧壁切除，4-0 Prolene 连续缝合。为防止肺动脉吻合口撕裂，先吻合支气管，再吻合肺动脉。单纯肺动脉袖状切除长度一般不超3.0cm，如做双袖状可切除4.5cm~5cm。术中肺动脉残端，我们一般不用肝素盐水冲洗，最后一针打结前开放近心端阻断钳，放血后再打结完成吻合，也不用自体组织分隔吻合口。

   3.3 术后并发症防治

    本组病例3例出现肺不张，均为支气管袖状切除成形者，5例出现房颤。肺不张主要是术后排痰功能下降，因此术后要常规予雾化吸入，化痰药稀释痰液。当吻合口以下分泌物排出困难时，会导致肺不张，应立即用纤支镜吸痰，以免造成阻塞性肺炎。本组3例均经纤支镜吸痰1~2次后肺复张。为了减轻吻合口水肿，避免局部肉芽肿或疤痕形成，术后1周内可视病情使用少量激素。术后行纤支镜检查时必须注意，对于吻合口部位的肉芽组织、线结或其他组织，严禁强力钳夹取除，以免造成吻合口漏气。有报道认为用带蒂胸膜覆盖吻合口可预防吻合口瘘的发生[3]。本组均未采用自体组织覆盖吻合口，也无一例发生吻合口瘘，笔者认为保持良好的吻合口血供，缝合可靠才是预防吻合口瘘的关键。

    支气管肺动脉成形术目前在肺癌外科治疗中广泛应用，其具有如下优点：①使不能耐受全肺切除且有心肺功能损害及低肺功能的高龄肺癌患者得到了手术治疗的机会，扩大了手术适应证；②使部分中央型肺癌患者获得了与全肺切除同等的彻底性，而同时最大限度地保留同侧肺组织，使术后生活质量得以提高；③由于能较多地保存正常肺组织，可为第二原发性肺癌、双侧肺癌和转移癌患者提供了再次手术的机会[4]；④支气管、肺动脉离断后淋巴结的清扫更彻底。

【参考文献】  [1] 王国范，张百江，李道堂，等.支气管肺血管联合成形术治疗中央型非小细胞肺癌[J].中华肿瘤杂志，2004，26（1）: 55－57.

[2] Mathisen DJ, Grillo HC.Carinal resection for bronchogenic carcinoma[J].Thorac Cardiovasc Surg,1991,102（1）: 16－23.

[3] Rendina EA, Venuta F, Ricci P, et al. Protection and revascularization of bronchial anastomosis by the intercostals pedicle flap[J].Thorac Cardiovasc Surg,1994,107(5):1251-1254.

[4] 高超英，杨声. 全肺切除术与支气管袖式成形肺叶切除术治疗肺癌的评价[J].肿瘤防治杂志，1997，4（4）: 312.