乳腺癌前哨淋巴结转移的镜下表现及临床意义

作者:王瓯晨,张虎祥,尤捷

作者单位：温州医学院附属一院，浙江 温州 325000        【摘要】  　　［目的］ 了解前哨淋巴结(SLN)转移的镜下表现，分析其临床意义。［方法］ 2001年3月～2005年3月对50例乳腺癌患者进行前哨淋巴结活检。从SLN淋巴结包膜侵犯、癌细胞分布、转移灶大小、淋巴管栓塞四个方面比较腋窝非前哨淋巴结（ANSLN）阳性组与ANSLN阴性组SLN的病理表现差异。［结果］ 18例SLN转移病例中，ANSLN阳性9例，ANSLN阴性9例。ANSLN阳性组中88.89%SLN镜下癌细胞呈弥漫性散在分布，占据整个淋巴结切面面积的50%以上。ANSLN阴性组中SLN100%呈彼此孤立的巢状分布，各转移灶面积总和不超过整个淋巴结面积20%，两者差异有显著性（P<0.01）。［结论］ SLN内癌细胞的分布特征和转移灶大小可能是腋窝非前哨淋巴结转移的独立预测因素。

    【关键词】  乳腺肿瘤　前哨淋巴结　病理学

　　前哨淋巴结(sentinel lymphnode,SLN)是最先接受肿瘤淋巴引流和最早发生肿瘤转移的淋巴结[1]。前哨淋巴结活检(sentinel lymphnode biopsy,SLNB)作为近年来乳腺外科的主要进展之一备受关注。我院自2001年3月～2005年3月对50例乳腺癌患者进行SLNB,其中SLN转移18例，观察其镜下特征表现。

    1 材料与方法

    1.1 一般资料

    本组50例均为女性，年龄37岁~55岁，平均48.2岁;绝经前21例，绝经后29例；SLNB术前均未行局切活检；腋窝未及肿大淋巴结; 临床TNM分期T1～2N0M0，其中T1 期18 例，T2 期32例；肿瘤最大径8mm~39mm。肿瘤位于乳腺外上象限38例，外下象限5例，内上象限6例, 内下象限1例。全组40例行改良根治术，5例行保乳根治术，4例行标准根治术，1例行扩大根治术。病理为浸润性导管癌46 例，导管内癌3例，髓样癌l 例。

    1.2 方 法

    1.2.1 材 料

    染料示踪剂为1%美蓝（北京永康药业有限公司提供）；同位素示踪剂为99mTc标记的硫胶体（由北京原子高科核技术股份有限公司提供)； 乳腺淋巴显像用VERTEX?鄄V60双探头可变角SPECT（美国ADAC公司生产）；前哨淋巴结导航仪为Crystal?鄄2000（德国Crystal公司生产）。

    1.2.2 方 法

    本组前9例患者于术前10min在肿块周围4点皮下各注射1ml美蓝，后41例患者术前14h~18h于肿块周围4点皮下注射99mTc标记的硫胶体（18.5MBq/0.5ml），并于术前10min在相同部位注射美蓝。术中沿蓝染淋巴管寻找蓝染或放射性核素浓聚的淋巴结(即SLN),将其完整切除,记录各部位放射计数数值,然后常规进行腋窝淋巴结解剖(axillary lymphnode dissection，ALND)。前哨淋巴结与腋窝非前哨淋巴结分别行病理检查,常规5μm石蜡切片,HE染色,观察其镜下形态学特征，对病理检查可疑的前哨淋巴结行免疫组化(IHC)检查,检测可能存在的微小转移灶。

    1.3 统计学处理

    应用四格表精确检验( Fisher’s exact test)，统计软件SPSS 12.0完成统计分析。

    2 结 果

    49例患者成功检测出SLN，共101枚，平均每例2.06枚。18例共21枚SLN发现癌转移；31例SLN阴性患者中腋窝非前哨淋巴结（armpit non?鄄sentined lymphnode，ANSLN）转移1例。SLN检出率98.00%（49/50）；灵敏度94.73%（18/19）；SLN预测腋窝淋巴结状况的准确率是97.96%（48/49）；假阴性率5.26%（1/19）。

    18例前哨淋巴结阳性病例中，腋窝非前哨淋巴结转移9例，腋窝非前哨淋巴结阴性9例，各占50%。各组镜下病理特征如表1。

    研究发现SLN转移灶癌细胞呈巢状分布和弥漫性分布两种情况，巢状分布一般最大径不超过2mm，各转移灶面积总和不超过整个淋巴结面积20%，而弥漫性分布指癌细胞弥漫性的散在分布于淋巴细胞之间，其分布区占据整个淋巴结面积的50%以上。在腋窝非前哨淋巴结阳性组中， 88.89%的SLN内癌细胞呈弥漫性分布且转移灶均大于2mm；在腋窝非前哨淋巴结阴性组中100%表现为巢状分布，66.7%的转移灶小于2mm，两者差异有显著性意义。

    此外，ANSLN阳性组SLN包膜侵犯率和淋巴管栓塞率分别为88.89%和55.56%，与ANSLN阴性组的77.77%，22.22%相比差异无显著性。

    3 讨 论

    SLN 活检目的在于预测腋窝淋巴结是否有转移,从而避免对腋窝淋巴结无转移的患者进行腋窝清扫，减少术后上肢水肿和功能障碍等并发症的发生。研究表明，SLNB的阴性预测值可高达97%~98%[2]，一般说SLN阴性的患者腋窝淋巴结转移可能性极小，可免于腋窝清扫。即使对于SLN 阳性情况，也并非所有患者都有腋窝淋巴结转移。从本研究结果来看，50%的病例SLN是惟一转移的淋巴结，也就是说约有50% SLN阳性的早期乳腺癌患者，理论上仍可免除腋窝清扫。如果能通过SLN的特征预测ANSLN 是否有转移,将无疑会使这一部分患者受益。

    研究发现，SLN内癌细胞的分布特征和转移灶大小是腋窝淋巴结转移的独立预测因素。88.89%的ANSLN阳性病例， SLN内癌细胞呈弥漫性的散在分布于淋巴细胞之间，其分布区占据整个淋巴结面积的50%以上；而在ANSLN阴性病例中无一例观察到这种现象，代之以巢状分布，彼此孤立，之间可见组织细胞增生或间以正常淋巴细胞，转移灶面积也较小，一般最大径不超过2mm，各转移灶面积总和不超过整个淋巴结面积20%。

    陈中扬等[3]应用免疫组化方法发现4例SLN微转移患者中ANSLN转移率为25%。Hansen等[4]认为淋巴结HE染色阴性而CK19免疫组化阳性可能是因为近期的乳腺活检而导致上皮细胞引流到局部淋巴结造成，应属假阳性。本研究HE染色发现SLN微转移的6例患者中未见ANSLN转移，说明SLN 转移灶小于2mm是ANSLN 阴性的预示因子。

    本研究还发现两组之间淋巴结包膜侵犯率虽无显著性差异，但在1例ANSLN阳性患者出现结外组织侵犯，而同样现象未出现于ANSLN阴性组，提示结外组织侵犯可能与ANSLN转移有关，由于病例数尚少，结果还有待进一步研究证实。

    此外，由于SLN 转移者必有癌细胞侵犯淋巴管，ANSLN阳性组与阴性组之间淋巴管栓塞率的差异无显著性。ANSLN 状态的关键在于输出淋巴管有无受累。因此如果观察到有并排的输入和输出淋巴管同时受累，将对ANSLN状态的估计有指导意义。

【参考文献】  [1] Cabanas RM.An approach for the treatment of penile carcinoma[J]. Cancer,1997,39:456-466.

[2] Schwartz GF, Giuliano AE, Veronesi U, et al.Proceedings of the consensus conference on the role of sentinel lymphnode biopsy in carcinoma of the breast, Philadelphia, Pensylvania[J]. Cancer, 2002,94:2542-2551.

[3] 陈中扬, 王颀, 吴坤河, 等. 乳腺癌前哨淋巴结微转移的非前哨淋巴结转移率探讨[J]. 肿瘤防治杂志，2005，12（24）：1865-1867.

[4] Hansen NM,Ye X,Grube BJ,et al. Manipulation of the primary breast tumor and the incidence of sentinel node metastases from invasive breast cancer [J]. Arch Surg, 2004 ,139 (6) :634 -639.