29例足月产后绒癌临床分析

作者:郝长宏

 作者单位：临沂市沂水中心医院，山东 临沂 276400       【摘要】  　　对1985～2005年收治的绒癌81例，足月产后绒癌29例与同期收治的非足月产后绒癌52例的临床资料进行回顾性综合对比分析。足月产后绒癌初诊误诊为18例（占62%），非足月产后绒癌初诊误诊5例，误诊率9.6%，两组比较有显著性差异（P<0.01）。足月产后绒癌Ⅲ、Ⅳ期病例16例（占55.2%），而非足月产后绒癌仅14例（占27.9%），两组比较有显著性差异（P<0.05）。所有患者均接受化疗和（或）手术的综合治疗，足月产后绒癌治疗后病情获完全缓解20例，治愈率69%，非足月产绒癌为92.3%，两组比较有显著性差异（P<0.05）；足月产后绒癌治疗后复发5例，复发率17.2%，非足月产绒癌复发2例（3.84%），两组比较有显著性差异（P<0.05）。

【关键词】  绒癌　足月产后　疗效

　　 绒癌在目前已是由化疗治愈的疾病，即使已有远处转移，多数患者仍可获得良好的治疗效果。但在临床中发现，足月产后绒癌因临床症状不典型、医生及病人认识不足，于疾病早期易漏诊，预后较非足月产后绒癌差。为提高对此类肿瘤的认识，提高其治愈率，现将我院1985～2005年收治的绒癌进行回顾性分析总结如下。

    1 材料与方法

    1.1 一般资料

    1985年1月～2005年10月我院共收治绒癌81例，按末次妊娠性质分为两组，足月产后绒癌为研究组，非足月产后绒癌为对照组。

    足月产后绒癌组29例，占35.8%，其中自然分娩21例，剖宫产8例（其中有1例术中因胎盘植入行次全子宫切除），有葡萄胎史者4例。年龄23~56岁，平均年龄31岁，40岁以上4例。平均孕次2.8次，最多6次；平均产次1.3次，最多4次。末次足月产后至确诊日间隔时间为49天～20年不等，其中6个月以内11例，7～12个月2例，13～24个月6例，2年以上8例。初诊误诊18例，占62%。

    非足月产后绒癌组52例，占64.2%，其中有恶性葡萄胎史28例，有人工流产史9例，药物流产史3例，宫外孕史2例，中孕引产史3例，自然流产史3例，死胎史2例，早产史1例。年龄21~50岁，平均29岁，40岁以上8例。平均孕次3.2次，最多6次；平均产次1.8次，最多3次。末次妊娠至确诊间隔时间为2个月～10年，其中6个月以内15例，7～12个月28例，13～24个月6例，2年以上3例。初诊误诊5例，占9.6%。

    1.2 临床分期

    临床诊断及临床分期按我国宋鸿钊院士[1]提出的标准，其中临床诊断46例，手术病理证实35例。足月产后绒癌Ⅰ期7例、Ⅱ期6例、Ⅲ期13例、Ⅳ期3例，非足月产后绒癌组Ⅰ期29例、Ⅱ期9例、Ⅲ期13例、Ⅳ期1例。

    1.3 临床表现和初次诊断

    1.3.1 足月产后绒癌组

    临床表现以阴道不规则流血22例，大量流血5例，咳嗽8例、咯血5例、下腹痛5例、头痛呕吐1例。

    Ⅰ期7例中4例首诊误诊，1例外院首次误诊为功血治疗无效，转我院误诊为子宫肌瘤给予手术，术中行次全子宫切除，术后病理证实；1例外院因剖宫产术后流血误诊为胎盘残留行刮宫术，未送病理，又第二次刮宫病理证实；1例因顺产后疑胎盘残留先后刮宫2次；1例因产后放环时大出血先后刮宫2次。

    Ⅱ期6例中首次误诊3例，1例因突发性下腹痛来我院初诊为卵巢肿瘤？盆腔脓肿？急症开腹手术切除右侧附件术后病理证实输卵管卵巢绒癌；1例我院误诊为子宫肌瘤入院后因大出血急症手术，术中快速病理证实绒癌、宫颈转移穿孔行子宫切除；1例外院因剖宫产手术后流血疑胎盘残留行徒手剥离术，后入我院先后两次大出血分别刮宫。

    Ⅲ期13例中误诊9例，1例外院因产后6年大出血、休克急诊手术行次全子宫切除术，术后病理确诊；1例外院因子宫肌瘤行次全子宫切除病理确诊；1例产后72天先后2次刮宫确诊；1例外院刮宫病理PSTT行全子宫切除术后病理证实为绒癌；1例外院产后反复大出血3次，先后刮宫3次未送病理后因阴道转移、HCG升高、肺CT多发转移灶确诊。1例外院产后20天大出血1次刮宫未送病理，后经彩超、HCG、胸片确诊；1例既往有葡萄胎史，产后1个月流血外院因宫外孕第1次手术切除一侧附件，术后因下腹痛行第2次手术，术后出现咳嗽、咯血、尿血等行第3次开腹手术，术中见膀胱转移、盆腔多发转移，切除子宫病理证实，术后又出现阴道残端转移；1例绝经6年、流血1年多次诊治，后因宫颈肿物活检确诊。

    Ⅳ期3例中2例误诊，1例外院因腹痛、发热、咳、喘、误诊为盆腔炎治疗后入我院确诊；1例因头痛、呕吐、说话不清在外科因脑肿瘤行开颅手术，术后病理证实绒癌脑转移。

    1.3.2 非足月产后绒癌组

    临床表现阴道不规则流血38例，咳嗽6例，下腹痛4例。初诊误诊5例，1例外院因不全流产反复刮宫3次后确诊；1例外院因子宫肌瘤行子宫切除术后病理确诊；1例因宫角妊娠手术切除子宫病理证实；1例误诊为异位妊娠手术后病理确诊；1例外院误诊为肺结核治疗后入我院确诊；1例外院因功血治疗无效入我院确诊。

    1.4 治疗方法

    所有病例均采用化疗结合手术的综合治疗方法。

    1.4.1 化 疗

    所有患者均接受化疗，足月产后绒癌组平均疗程数9.4个，用药剂量参考文献[1]。Ⅰ、Ⅱ期8例双药（5-Fu+KSM），1例单药（MTX）；1例多药联合（EMA-CO）；1例EMA-EP；2例双药+5-Fu局部用药。Ⅲ、Ⅳ期中三药（5-Fu+KSM+Vp-16）7例，EMA-CO 8例，EMA-EP 3例，双药3例，PEB 2例，其中双药+EMA-CO 1例、双药+三药1例、三药+EMA-CO 2例、双药+5-Fu局部用药+EMA-CO 1例、EMA-CO+EP+EMA-EP 1例、PEB+EMA-CO 1例、PEB+三药+ EMA-EP 1例。

    非足月产后绒癌组：平均疗程数6.3个，Ⅰ期单药5-Fu 16例，双药13例；Ⅱ期单药1例，双药8例，5-Fu局部用药3例；Ⅲ、Ⅳ期双药3例，三药2例，EMA-CO 3例、EMA-CO+三药3例，EMA-EP 1例。

    1.4.2 手 术

    足月产后绒癌组：Ⅰ、Ⅱ期有6例化疗前已手术切除子宫和或附件；1例因剖宫产术中胎盘植入行次全子宫切除术后8个月发病，确诊化疗后盆腔转移，手术为大网膜转移切除+残留宫颈切除；3例确诊化疗后HCG稳定后，手术切除子宫。Ⅲ期中化疗前已手术切除子宫4例；3例化疗中期切除子宫；2例化疗后行肺切除，2例复发后行肺切除。Ⅳ期1例因脑肿瘤在外科行开颅手术切除病灶；1例确诊化疗后手术切除子宫。

非足月产后绒癌组：Ⅰ、Ⅱ期化疗前先手术切除子宫4例；确诊化疗后切除子宫7例。Ⅲ期化疗前先切除子宫1例，确诊化疗后切除子宫1例，化疗后切除肺1例。

    1.5 疗效标准

    治愈：临床无症状、HCG正常、影像学等检查阴性。

    复发：按全国统一标准确诊，经系统化疗后均达到所提出的停药标准，并加1～2个巩固疗程，出院后每月复查一次，3个月后HCG再次上升或出现转移病灶者。

    2 结 果

    2.1 治愈率及复发率

    两组绒癌患者治愈率及复发率结果见表1。足月产组治愈率68.9%、复发率17.2%，非足月产组治愈率90.3%、复发率3.8%，两组之间比较均有显著性差异（P＜0.05）。

    2.2 足月产后绒癌组治疗结果

    Ⅰ期患者治愈率100%，随访3～16年，1例治愈1年复发经化疗完全缓解随访11年。

    Ⅱ期患者中治愈率83.3%，随访5个月～13年，1例输卵管转移治疗1年后复发多发阴道转移结节、破溃出血不止，经全身化疗、局部用药、纱布压迫无效，病情危重，极重度贫血，因经济原因放弃治疗后20天死亡。

    Ⅲa期患者治愈率71%，随访4～13年，1例停药21个月后复发肺多处转移，经多药联合化疗出现耐药、病情持续进展、复发1年后死亡。1例停药10个月复发，经多药联合化疗再行肺切除术缓解随访5年。1例因出现自发性气胸，经治疗无效死亡。Ⅲb期治愈率仅50%，随访2～10年，1例有葡萄胎史，第1次治疗时HCG未完全降至正常，肺内转移灶未完全消失，但当时因经济拮据停止治疗后2年病情加重再次治疗，经EMA-EP化疗并行肺切除，HCG正常，已随访5个月无复发征象。1例有葡萄胎史，经外院3次开腹手术，多脏器转移、疗效差，因经济拮据放弃治疗，发病2年后死亡。1例56岁，产后20年，因宫颈转移双肺转移、耐药、手术切除子宫及双附件，术后病情加重，发病17个月后死亡。1例46岁有葡萄胎史化疗后切除子宫+双附件、术中见子宫癌灶穿孔破溃、肺转移灶复发、耐药、骨髓抑制重、合并感染，发病8个月后死亡。

    Ⅳ期患者中无治愈患者，1例因肺、脑转移，化疗3个疗程后突发高热、呼吸衰竭、病情危重，家属拒绝治疗出院，3天后死亡。1例因脑肿瘤外科开颅手术切除病灶，肺多发转移，化疗3个疗程未缓解，发病3个月后死亡。1例化疗后切除子宫术后5个月肝转移，化疗4个疗程未缓解，病情进展较快，发病10个月后死亡。

    2.3 非足月产后绒癌组治疗结果

    Ⅰ期病例均完全缓解，随访10个月～16年无复发征象。Ⅱ期患者治愈率100%，随访1～10年，1例化疗后3年复发再化疗切除子宫治愈已随访3年。Ⅲa期治愈率75%，随访6个月～14年，1例停药后10个月复发多药联合化疗，出现耐药，病情进展，复发后1年死亡。1例因肺、阴道转移后出现肠道转移，经济困难放弃治疗、失访。Ⅲb期治愈率60%，随访2～8年，2例均因肺多发转移，化疗后耐药、病情未缓解，发病10～14个月后死亡。Ⅳ期患者1例脑转移、短期内化疗部分缓解，化疗后发病16个月死亡。

    3 讨 论

    3.1 初诊误诊率高

    本研究组大多数病例初诊时被误诊，多为手术切除后病理诊断，足月产后绒癌临床表现变异多，产后阴道不规则流血大多考虑产后子宫复旧不良、子宫内膜炎、胎盘胎膜残留等，而未考虑绒癌的可能，多次刮宫（本组最多3次刮宫），延误了诊断与治疗。因基层医院首诊时医生经验不足，未及时行HCG测定，加之彩超诊断经验不足，早期的子宫肌层病变未能发现，有的则是将宫体或宫旁的绒癌病灶误诊为子宫肌瘤组织变性或异位妊娠，而先行手术治疗。本组初诊误诊率62%（18/29），而非足月产后绒癌组误诊率9.6%（5/52），两组比较差异有显著性（P<0.05）。崔竹梅等[2]报道57例足月产后绒癌患者，误诊率74%。故应提高对足月产后绒癌的认识，全面综合考虑，出现阴道不规则流血者首先测定血HCG即可明确诊断，有咳嗽、咯血者及时行肺CT检查，行彩超检查以了解子宫病灶情况，强调认真收集病史，全面查体，做到早诊断、早治疗。

    3.2 转移率高

    足月产后绒癌易早期发生全身广泛性转移，常侵犯肺、脑、肝等重要脏器，预后很差。Berkowitz[3]报道86.7%(13/15)的足月产后绒癌在诊断时已有广泛转移，而非足月产后绒癌仅为35.6%的转移。本文资料中29例足月产后绒癌中13例远处转移占55.1%(16/19)，而非足月产后绒癌组仅26.9%(14/52)。刘蓉[4]报道足月产后绒癌9例均为肺、脑转移，远处转移率100%。崔竹梅等[2]报道83%病人就诊时已有远处转移。我们体会足月产后绒癌转移早、远处转移率高的原因也可能与误诊误治时间长，使病情进展较快，先行切除子宫也可使癌细胞扩散，转移快、早有关。

    3.3 治愈率低

    John[5]报道62例足月产后绒癌治疗死亡率为21%，远高于继发于非足月产后绒癌（约为6%）。本组中产后绒癌组治愈率68.9%（20/29），而非足月产后绒癌组治愈率90.3%(47/52)，分析本组治愈率较低的原因有：①初诊误诊率高达74%，由于误诊致使误治，多次刮宫，甚至基层医院刮宫后不送病理，先行手术切除子宫或病灶，由于创伤加速癌细胞扩散。②治疗效果取决于有无广泛转移，本组Ⅰ+Ⅱ期治愈率90%，Ⅲ+Ⅳ期治愈率50%，差异有显著性（P<0.05）。③规范化治疗是决定预后的关键因素，初次化疗反应不良或失败者，预后极差，死亡率达40%～70%[6~9]。自大剂量短疗程化疗为主的疗法应用于恶性滋养细胞肿瘤取得成功以来，绒癌的治愈率显著提高，绒癌的死亡率从89%下降为11%[1]。回顾本研究组的治疗过程中不难看到有的化疗方案选择不当，化疗用药不规范，在基层医院医生因惧怕发生严重副反应，而减少用药剂量，或不按空腹体重、体表准确计算用药剂量，疗程间隔时间过长，产生耐药。文献报道，耐药患者治愈率仅为30%～40%[10~12]。有的由于药物的严重毒副反应或经济原因使患者不配合治疗。在基层医院HCG的定量未测出具体值，无法判定化疗方案是否有效，是否需要更改方案，也是影响疗效、产生耐药值得注意的问题。

 3.4 复发率高

    研究认为足月产后绒癌复发与疾病的严重程度有关[13~15]，复发率为2.5%～26%。本组中5例复发，复发率17.2%，较非足月产绒癌组3.8%，差异有显著性（P<0.05）。初次治疗完全缓解后是否追加巩固疗程，协和医院报道[1]追加疗程后复发率由7.2%降至2.3%。因此，加强随访，是早期发现、及时治疗复发的首要措施。

    综上，临床医生应提高对足月产后绒癌的认识，结合临床表现及时监测HCG，提高诊断率，减少误诊率，积极行规范化化疗、多途径给药并结合手术治疗，期望取得较好的疗效，提高治愈率，降低死亡率、复发率。

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