23例微分化型急性髓系白血病临床分析
发表时间：2009-06-24 浏览次数：705次
作者:苏萍,孟海涛,钱文斌
作者单位：1.杭州市萧山区第一人民医院，浙江 杭州 311200； 2.浙江大学医学院附属第一医院血液病研究所，浙江 杭州 310003 【摘要】 ［目的］ 探讨微分化型急性髓系白血病(AML-M0)的临床和细胞核型特点，观察MAVP（米托蒽醌、阿糖胞苷、长春新碱、强的松）的疗效。［方法］ 形态学、直接双标免疫荧光法(FISH)、直接/间接R显带技术对23例确诊为AML-M0的患者进行形态学、免疫分型等临床和细胞染色体核型分析。23例患者均接受2个疗程以上MAVP方案的诱导缓解化疗。［结果］过氧化酶（POX）、苏丹黑(SB)染色阳性的原始细胞低于3%，免疫表型以MPO、CD13、CD33、CD38、CD34抗原表达阳性率较高。染色体结构异常较为常见,复杂的染色体核型异常多见。正常细胞核型患者完全缓解率高于异常染色体核型患者。［结论］ 骨髓细胞形态学、细胞化学、免疫表型是诊断AML-M0的主要依据。染色体改变具有高度的异质性，核型异常患者预后不佳。MAVP是治疗AML-M0的有效化疗方案。
【关键词】 白血病，髓系，急性；组织细胞化学；免疫表型；染色体核型
急性髓系白血病微分化型(AML-M0)在1987年由Lee等提出，是一种分化极微的更早期的骨髓细胞恶性增殖性疾病。该病发病率低，占急性髓系白血病的5%左右。我们对浙江大学医学院附属第一医院2001年1月至2004年12月期间确诊为微分化型急性髓系白血病的23例患者的临床和细胞核型进行回顾性总结。
1 材料与方法
1.1 临床资料
2001年1月至2004年12月期间确诊为微分化型急性髓系白血病23例患者，男性14例，女性9例。年龄14岁~75岁(中位年龄52岁)。其中18例为原发性、2例为慢性粒细胞白血病（CML）急变、 3例为骨髓增生异常综合征（MDS）转化而来。
1.2 研究方法
形态学分析：所有骨髓涂片均经瑞姬混合染色，光镜下计数有核细胞200个，求百分比。血象计数100个白细胞。细胞化学均作过氧化酶（POX）,非特异性酯酶（NSE）,苏丹黑（SB）及氟化钠抑制(NaF)实验。
免疫分型：流式细胞仪型号为FACSCalibur，美国Becton-Dickinson公司生产，应用直接免疫荧光法(FISH)检测细胞表面抗原，所用单克隆抗体Ｔ淋巴细胞系列为ＣＤ2、ＣＤ3、ＣＤ7；Ｂ淋巴细胞系列为ＣＤ10、ＣＤ19、ＣＤ22；髓细胞系列为MPO、CD11、ＣＤ13、ＣＤ14、ＣＤ15、ＣＤ33、CD117；早期造血细胞的抗原，包括CD34、CD38、HAL-DR。髓系细胞阳性细胞数≥20％，淋巴细胞阳性细胞数≥30％，CD38，HLA-DR≥20%，即为抗原表达阳性。
细胞染色体的制备和分析：抽取骨髓2ml，应用直接法和(或)加植物血凝素的短期培养法制备细胞染色体标本，采用R显带技术显带，再进行核型分析，每个病例分析细胞中期分裂相10~40个，根据《人类细胞遗传学国际命名体制（ISCN1995）》进行染色体核型描述。
AML-M0的诊断标准：均按我国AL的分型诊断标准明确诊断[1]。
化疗方案：所有23例患者均采用MAVP方案进行诱导缓解化疗，具体方法。米托蒽醌 （Mitox）10mg/m2，静脉滴注，第1～3天；阿糖胞苷（Ara-c）100mg/m2，皮下注射，每12小时一次，第1～7天；长春新碱（VCR） 2mg ，静脉推注，第1、8天；强的松（Pred） 1mg/kg，口服，第1～15天。观察MAVP方案的完全缓解率及生存期。
2 结 果
2.1 临床特点
患者在临床上表现有贫血、出血、感染，但骨髓外浸润的表现少见，仅2例有皮肤和外周淋巴结的浸润，且伴有外周血高白细胞（≥100×109/L）。血象上绝大多数患者外周血血红蛋白、血小板减少，1例血红蛋白≥120g/L，2例血小板≥100×109/L，外周血白细胞5例（21%）增高，16例（70%）白细胞减少，2例（9%）白细胞正常。
2.2 骨髓象
细胞形态上类似于急性淋巴细胞白血病（ALL-L2型）21例（87%）。全部AML-M0患者骨髓细胞化学染色，20例（89%）过氧化物酶（POX）阴性，3例（11%）POX部分阳性（细胞阳性率<3％）；18例（78%）苏丹黑（SB）阴性，5例（22%）SB阳性（细胞阳性率<3％）。
2.3 免疫表型
应用直接免疫荧光法(FISH)检测细胞表面抗原，其中20例（89％）MPO阳性、22例(95%)CD13阳性、 20例(89%)CD33阳性、10例(43%) CD117阳性、14例(60%)CD34阳性、17例（72%）CD38阳性、13例（56%）HAL-DR阳性。还有8例（38%）CD45阳性，CD5、CD9、CD10、CD14、CD19、CD20、CD56阳性各1例，分别占4.5%。
2.4 染色体
正常细胞核型占10例，13例（56%）具有异常细胞核型，见表1。异常细胞核型表现数目异常和结构异常。数目异常有-7(2例)，+8（2例），+14，-5（1例），-3，+17，-17等，结构异常以t(9；22)多见，t(9；22)(q34；q11)，t(9；22)(q11；p24)，t(9.22)(q23q23 )，2例由CML转化而来，还有der(9)(q34)，der(3)，der(7)(q36)，以22，3，11，8号染色体结构异常较为常见。多数为数目异常和结构异常同时表现，而且往往是复杂的染色体核型异常。但未见到t(8；21)染色体异常。
2.5 临床治疗疗效
23例AML-M0均接受2个疗程的MAVP方案的诱导缓解治疗，14例（65.2%）1～2个疗程即能获得完全缓解。治疗无效的9例患者中，2例由CML急变，3例由MDS转化而来， 4例为原发的AML-M0。MAVP方案对原发的AML-M0的诱导缓解率达77.8％（14/18）。80％（8/10）正常细胞核型患者能获得完全缓解，而异常染色体核型患者缓解率仅46.2%(6/13)。正常细胞核型患者完全缓解率高于异常染色体核型患者，但无统计学意义。获得完全缓解的14例患者，2例1年内复发，8例在2～3年复发，生存3年以上4例，均为正常染色体核型患者。病例6患者（见表1）在获得完全缓解后6个月接受非亲缘异基因骨髓移植，至今无病生存60个月。10例复发患者未有再次获得完全缓解。
3 讨 论
微分化型急性髓系白血病(AML-M0)发病率较其他类型的急性髓系白血病（AML-M1、M2、M3、M4、M5）低，临床上具有急性白血病共同的表现，诊断主要依据FAB协作组标准[2]，主要的细胞形态学、细胞化学和免疫表型。AML-M3、M4、M5的细胞形态学、细胞化学和免疫表型往往是一致的，临床上极易诊断。细胞形态上类似于急性淋巴细胞白血病（ALL-L2型）21例（87%），同样细胞化学染色（POX、SB、NSE）绝大多数均为阴性，少数患者细胞化学染色阳性，但细胞阳性率均＜3％，或呈弱阳性，与文献报道[3]一致。作者应用直接免疫荧光法(FISH)检测细胞表面抗原，其中20例（89％）MPO阳性、22例(95%)CD13阳性、 20例(89%)CD33阳性、10例(43%) CD117阳性、部分患者细胞表达早期造血细胞的抗原，14例(60%)CD34阳性、17例（72%）CD38阳性、13例（56%）HAL-DR阳性。还有CD5、CD9 、CD10 、CD14 、CD19 、CD20 、CD56阳性各1例，少数患者细胞伴有淋巴细胞、NK细胞标记[4~6]。因此具有较大异质性的AML-M0细胞形态学、细胞化学和免疫表型不能相互证实，实际上采取三者相互结合进行临床诊断。
大约55％的急性髓系白血病患者可以检测到染色体的异常。Klaus等[7]进行48例AML-M0，179例AML-M1，和425例AML-M2患者的染色体分析，AML-M0(71%)，M1 (49%)，M2(53%)患者具有染色体的异常改变。并且认为+13，+14和+11与AML-M0～M2有关，在AML-M0患者中未发现t(8；21)。我们的23例AML-M0患者细胞染色体显带分析，染色体异常的检出率为56％，较Klaus等报道低，可能与我们采用方法的敏感性低有关。检测到有＋8，＋14，－7和－5的染色体数目的改变，t(9；22)结构异常较为常见，其中有2例患者由CML转化而来，还有der(9)(q34)，der(3)，der(7)(q36)等结构异常，多数患者往往是数目异常和结构异常同时表现的复杂性染色体核型异常。同样未见到t(8；21)，t(15；17) 和inv(16)核型变化。AML-M0染色体核型无特殊表记性改变，具有较大的异质性。
AML-M0的化疗与其他AML一样。我们采用MAVP方案，对原发的AML-M0的诱导缓解率达77.8％（14/18），80％（8/10）正常细胞核型患者能获得完全缓解，而异常染色体核型患者缓解率仅46.2%(6/13)。继发性AML-M0患者没有获得完全缓解，正常细胞核型患者完全缓解率明显高于异常染色体核型患者，但因为病例数较少，未能获得统计学的意义。生存3年以上均为正常染色体核型患者。1例有t(9；22)染色体异常患者在获得完全缓解后6个月接受非亲缘异基因骨髓移植，至今无病生存60个月。染色体异常核型是AML-M0患者不良预后影响因素。
AML-M0单凭细胞形态学和细胞化学结果极易误诊，因此在临床工作中要予以警惕，必须与免疫分型相结合才能做出正确的诊断。多数AML-M0患者数目异常和结构异常同时表现的复杂性染色体核型异常，无特殊表记性改变，具有较大的异质性。而且染色体异常核型是AML-M0患者不良预后影响因素，MAVP方案是AML-M0的有效治疗方案。
【参考文献】 [1] 张之南. 血液病诊断及疗效标准[M].第2版. 北京:科学出版社,1998.178-179.
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