乳腺癌微淋巴管生成与淋巴道转移的关系

　　作者：李义强,赵春雨,李壮,王博　　作者单位：佳木斯大学第一附属医院肿瘤外科，黑龙江 佳木斯 154003

　　【关键词】 乳腺癌;微淋巴管生成;淋巴道转移

　　在全球范围内，乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率迅速上升并呈年轻化趋势，肿瘤细胞的播散和转移是其主要的致死病因。乳腺癌淋巴结转移是其播散的早期事件，但在判定其是通过肿瘤内部或瘤周新生的淋巴管播散的，还是通过侵袭肿瘤周围原有的淋巴管转移的还是比较困难的， 随着各种淋巴管内皮特异性标记物的相继被发现，检测乳腺癌中淋巴管密度和淋巴管浸润，探讨乳腺癌肿瘤中是否存在新生淋巴管，微淋巴管的分布特点及其与淋巴转移的关系成为新的焦点。现就乳腺癌淋巴转移与微淋巴管的成的关系的相关研究加以综述。

　　1 淋巴管生成的分子机制

　　淋巴管的新生过程大体分为4个步骤：即淋巴内皮细胞的激活、增殖、迁移和淋巴管管腔的形成。

　　通过VEGF-C与 受体VEGFR-3结合介导的信号传导通路是淋巴管生成的主要机制，其过程为： VEGFR-3与配体VEGF-C结合，可导致VEGFR-3发生磷酸化，从而发挥酪氨酸激酶活性，进而活化细胞骨架蛋白Paxillin，VEGFR-3能直接启动内皮细胞内的信号传递→对应的基因被激活→产生信使RNA→特异性的蛋白质被大量合成→淋巴管内皮细胞增殖、分化、迁移、抗凋亡等一系列生物学活动，最终诱导淋巴管内皮细胞肌动蛋白重组，刺激其增殖形成新生淋巴管[1]。

　　2 微淋巴管和微血管的鉴别

　　肿瘤发生淋巴结转移时可能通过以下两种途径实现的：①肿瘤细胞侵入血管，通过血液循环到达血液循环和淋巴循环的交叉点，进入淋巴液，而后被淋巴结捕获并在其内增殖，形成淋巴结转移;②肿瘤细胞直接侵袭淋巴管，随淋巴循环到淋巴结。因此研究淋巴管和肿瘤转移的关系时须准确的区分微淋巴管和微血管，精准的进行淋巴管计数为前提。以往对淋巴管和血管的鉴别，通常是从微淋巴管和微血管的酶活性差异和组织形态学差别进行鉴别，或是利用放射性同位素示踪淋巴管。近年来，免疫组化技术应用于淋巴管生成的研究成为热点，免疫组化技术因其特异性强、敏感度高、操作简单方便等优点，被广泛应用于基础研究中并为淋巴管生成在肿瘤生物学研究提供了实际可行的技术手段。

　　随着淋巴管内皮特异性标记物的发现，使得淋巴管更易于观察识别及与血管进行区分，这为研究淋巴管生成在肿瘤生物学中的作用提供了必要的条件，目前研究较多的淋巴管内皮标记物有以下几种：①血管内皮细胞生长因子受体-3(VEGFR-3)：它属于受体酪氨酸蛋白激酶家族，是最早应用于标记淋巴管上皮的标志物，与淋巴管的发育密切相关，是淋巴管生成的重要调节因子。据 Veikkola[2]报道，皮肤中定向表达VEGFR-3 转基因的鼠胚皮下淋巴管增生、扩张;而敲除 VEGFR-3 基因或可溶性 VEGFR-3 转基因的鼠胚，则出现皮下淋巴管发育不全。②淋巴管内皮透明质酸受体-1(LYVE- 1)：它是第一个被发现的具有淋巴管鉴定特性的透明质酸(HA)受体与CD44糖蛋白是同源化合物[3]。以往的研究认为，在脉管系统中，它在血管内皮细胞上不表达，几乎只特异性地表达在淋巴管内皮细胞上[3]，随着研究的不断深入发现LYVE-1在肝、脾的血窦内皮细胞以及胎盘合胞体滋养层细胞均有表达[4]，使它定向表达于淋巴细胞特异性受到了挑战，但LYVE-1的非特异性表达仅局限于有限的组织、细胞中。目前它最重要的作用是作为淋巴管上皮的标志物来标记淋巴管，用以检测肿瘤内部是否存在新生淋巴管及其分布特征[14]。③prospero同源转录因子(Prox-l)：它是哺乳动物的同源异型盒转录因子的基因产物，是淋巴管发育的重要调控因子。虽然Prox-1可定向表达于肝脏、心脏、胰腺、晶状体等多种组织的非内皮细胞中[5]，但作为淋巴内皮细胞标记物，它的特异性高于VEGFR-3[6]，它在淋巴管生成过程中，起到诱导淋巴内皮细胞增殖和决定淋巴管内皮细胞表型的作用[7]。④podoplanin：它是一种小分子黏液样跨膜蛋白，于所有血管内皮均不表达，在淋巴结内高度内皮化的小静脉上这种蛋白也表现为阴性，主要表达于微小淋巴管。Katharina等[8]研究发现，通过CD34和podoplanin双重染色可以区分肿瘤标本内的微淋巴管和微血管，目前它已成为一种新兴的淋巴管内皮标记物。⑤桥粒相关转膜糖蛋白(desmoplakin)：它属于细胞间桥粒黏附蛋白的一种，Ebata等[9]通过横向比较desmoplakin、5′-核苷酸酶、层黏连蛋白等物质在淋巴管内皮与血管内皮上表达的差异性，发现desmoplakin选择性的表达于微淋巴管。此后，在应用desmoplakin抗体鉴别炎症及肿瘤组织中的淋巴管内皮的过程中发现用desmoplakin标识淋巴管取得了良好的效果，是比较理想的淋巴管内皮的特异性标志[9]。⑥癌胚抗原M2A单克隆抗体(D2-40)：它是小分子唾液酸糖蛋白，在小淋巴管内皮细胞上有固定的抗原决定簇，在微血管内皮细胞和管壁有平滑肌细胞的成熟淋巴管上不表达，因此，可用它来标识多种肿瘤的新生微淋巴管[10]，现研究发现应用D2-40作为标记物进行免疫组化染色可以避免在固定标本的过程中所致的组织收缩和肿瘤细胞聚集而造成的假性淋巴管浸润或因瘤栓堵塞淋巴管腔所致漏诊的发生，在判断原发性肿瘤淋巴管浸润上与HE方法相比有更强的特异性、更高的敏感度[11]。

　　3 微淋巴管生成与乳腺癌转移的关系

　　恶性肿瘤的淋巴管生成和淋巴结转移是个复杂的过程，有多个信号传导通路、多个细胞因子参与，受多种因素影响。肿瘤生长到一定程度时分泌某些淋巴生长因子，在肿瘤内部和肿瘤周围形成有功能的新生淋巴管，通过肿瘤与正常组织之间的移行区癌灶和癌周淋巴管的增生、扩张为癌细胞的转移提供的通道，实现其淋巴道转移。

　　乳腺是淋巴分布丰富的组织，乳腺癌最易早期发生淋巴转移，虽然前哨淋巴结活检技术已被广泛应用于乳腺癌淋巴结转移的判断和临床分期，但由于此方法无法观察到微淋巴管，所以在乳腺癌新生淋巴管的形成中以及新生淋巴管在肿瘤淋巴道转移中所起的作用方面的研究中应用甚少[12]。Valtola等[13]在乳腺导管内癌的标本中发现VEGFR-3在癌细胞填塞的导管基底膜毗邻淋巴管中表达，在浸润性乳腺癌中微淋巴管密度比正常乳腺组织显著增加。Skobe等[15]对转染VEGF-C的乳腺癌细胞系的裸鼠原位种植模型研究显示：表达VEGF-C上调的肿瘤内见开放的淋巴管，其淋巴管密度(LMVD)约为正常对照组的4.6倍;瘤周淋巴管明显扩张、增粗，肿瘤中央部位可见淋巴管浸润(LVI)，认为恶性肿瘤内部存在新生淋巴管，VEGF-C可能通过与淋巴管内皮细胞上固定抗原决定簇结合，激活信号传导系统，从而促进肿瘤内淋巴管的生成，进而促进肿瘤细胞淋巴转移，因此，淋巴管的生成是肿瘤发生淋巴转移的前提。Schoppmann等[16]通过抗Podoplanin及抗CD34双重染色法对乳腺癌标本的微淋巴管及微血管进行标识，发现乳腺癌瘤内新生淋巴管和瘤周微淋巴管密度(LMVD)和微淋巴管浸润(LVI)与乳腺癌淋巴结转移相关， 微淋巴管浸润是发生淋巴结转移最主要的因素。

　　4 小结

　　乳腺癌早期以淋巴结转移为主，淋巴结转移是决定乳腺癌的分期和选择治疗方案的关键之一，是影响乳腺癌疗效和导致患者死亡的重要因素。然而目前对乳腺癌淋巴道转移的研究远远落后于血道转移的研究，其主要原因是由于以往过分强调血管生成对癌灶转移的重要性而掩盖了淋巴管生成对肿瘤转移的作用;未发现特异性和敏感性很好的鉴别淋巴管内皮细胞的标记物而使得人们对淋巴管生成的鉴定较为困难。治疗乳腺癌从抗淋巴管生成方向入手，抑制乳腺癌淋巴管新生、及时发现乳腺癌微转移，对提高乳腺癌患者术后的生活质量，改善预后具有重要作用。

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