胃癌根治术后功能性排空障碍15例临床体会
发表时间：2012-10-22 浏览次数：538次
作者：缪文兴 作者单位：江苏省江阴市云亭卫生院 外科 214422
【关键词】 胃癌根治术后 胃肠减压 功能性胃排空障碍 肠内营养
功能性胃排空障碍(FDGE)是胃癌根治术、胰、十二指肠切除术等断层术、腹部手术后的常见并发症[1]，是以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征。本研究以本院2005年1月至2010年2月间收治胃癌根治术后发生残胃功能性排空障碍15例为对象。现分析报告临床治疗体会如下。
1.材料与方法
1.1 材料
本组功能性胃排空障碍15例，其中男6例，女9例。年龄32～78岁，平均年龄55.4岁。原发疾病为胃窦癌9例，胃溃疡恶变4例，贲门癌2例。15例均行根治性远端胃大部切除术，其中毕Ⅰ式5例，毕Ⅱ式10例。主要临床表现在患者手术后数日内停胃肠减压，进流质饮食或由流质饮食改为半流质饮食后出现上腹饱胀不适、恶心、呕吐及顽固性呃逆，疼痛不明显，进食后吐出大量胃内容物，可含有或少含有胆汁。此后症状暂时缓解，胃肠减压抽出大量液体，每日800～2500ml。通过胃镜或胃肠道碘剂造影排除了吻合口狭窄或输出袢梗阻等机械性梗阻因素。
1.2 治疗方法
所有病例均采用非手术治疗，包括禁食水、持续胃肠减压、输液、维持水电解质平衡及肠内、外营养支持，同时对伴有糖尿病及低蛋白血症患者予以治疗纠正，尤其注重心理治疗。营养支持按104.6～125.6kJ/(kg·d)补给，采用肠内营养(EN)和肠外营养进行[2]。肠内营养支持第1天30～50ml/h，2～3天增加至80～100ml，不足液体由外周静脉补给，第4天全部液体均由鼻肠管24h持续匀速滴入。肠外营养支持配制全营养混合液经外周或中心静脉滴入。根据病情合并给予胃复安20mg/d肌注;西沙比利口服及红霉素静滴或口服;中药及针灸、理疗等治疗[3]。
1.3 观察指标
观察患者体重、尿量、每天胃液引流量、消化道症状及胃动力恢复时间、疗程、住院时间。实验室每3～4天检测血糖、电解质、肝肾功，计算氮平衡并与术前比较。
2.结果
15例均经保守治疗痊愈，肝肾功能、电解质均无异常变化。血糖无异常变化，平均值为5.32mmol/L。胃液每天引流量约1500～2500ml，病情恢复较快，胃液引流常在1、2天内明显减少，拔除胃管后给流质、半流质饮食无不适。患者在体重、血红蛋白、血清总蛋白、白蛋白方面较术前均有不同程度提高。本组平均胃动力恢复时间、疗程、住院时间分别为13d，16d，21d。
3.讨论
胃癌手术后FDGE的发病机制目前尚不完全清楚，其发生率也有较大差别，报道发生率为0.47%～24%[4,5]，正常情况胃运动是受神经和体液两种因素支配，残胃的功能同样受其影响，胃癌根治术后发生胃功能性排空障碍常与下列因素有关：①精神紧张，患者对手术安全性及手术后的预后顾虑重重，术前休息不良。②存在影响胃动力基础性疾病，如糖尿病、低蛋白血症等。③手术时间较长，残胃组织挫伤严重，吻合口水肿，残胃及吻合口炎症严重或输出袢痉挛水肿。④胆汁返流形成返流性残胃吻合口炎症。⑤术前存在胃流出道梗阻，该患者术前存在胃潴留己对胃动力产生不利影响，术后发生胃功能性排空障碍机会更大。⑥胃肠类激素分泌及功能的改变，术后胃肠肽类激素如胃泌素、胃动素分泌水平降低，残胃动力受到抑制，抑制性胃肠类激素如胆囊收缩素、胰泌素等具有抑制残胃排空的作用。本组病例也观察到毕Ⅱ式胃肠吻合较毕Ⅰ式更易发生残胃排空障碍，可能由于毕Ⅱ式更容易改变胃肠道的生理环境和胃肠激素异常产生，大量胆汁返流并加重了吻合口和残胃的炎症和水肿。
FDGE是一种功能性疾病，而非机械性器质病变，一旦明确诊断就要有足够耐心[6]。应该采用非手术综合治疗，再次手术会加重病情，延长恢复时间。我们认为确定诊断后应积极行保守治疗：①注重心理治疗，医护人员给以人为关怀，使其免除紧张情绪;②禁饮食、胃肠减压、输液等一般治疗，以维持水、电解质平衡及机体代谢的需要;③营养支持是关键。尽管PGS发生后残胃的动力减弱，但小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后数小时即已经恢复正常。EN符合人体的生理状态，降低术后的高代谢，增加机体的免疫功能，维护肠道的屏障功能，减少细菌移位，能有效的促进胃肠道的功能恢复，且操作简单，并发症少。④药物治疗：胃复安系多巴胺受体拮抗剂，可促进胃的排空，增加食管下段括约肌的张力，防止胃内容物返流。西沙比利可激活5-羟色胺第4受体，作用于胃肠道壁内神经末捎，发挥胆碱能作用。红霉素可直接与胃动素受体结合，对胃有显著的促动力作用，加速胃的排空[7]。
FDGE经治疗一般情况均能获得良好的效果，患者常在2周左右胃肠减压，引流量突然减少说明残胃排空功能已恢复，可以拔除胃管，予以口服饮食。除非不能排除机械性梗阻因素，一般不采用手术治疗。可在营养支持基础上应适时合并使用药物治疗。
【参考文献】
1 秦新裕,雷勇.胃肠动力的研究现状[J].中国实用外科杂志,2002,22(1):27.
2 刘振江.肠内营养在功能性胃排空障碍中的应用[J].山西医药杂志,2009,38(11):1022-1023.
3 巫文岗.中西医结合治疗胃切除术后功能性排空障碍26例临床观察[J].海南医学院学报,2009,15(3):249-251.
4 Barnatan M,Larson GM,Strphens G,et al.Delayed gastric emptying after gastric surgery[J].AMJ Surg,1996,172(1):24.
5 李晓毅,邱辉忠,唐伟松.胃大部切除术后功能性排空障碍的诊断及处理[J].北京医学,1996,18(5):281-282.
6 杨鸿.胃癌根治术后胃功能性排空障碍13例分析[J].海南医学,2009,20(11):81-83.
7 彭成才,曾庆纠,罗滨.小剂量红霉素静滴治疗胃术后功能性排空障碍的观察[J].当代医学,2009,15(34):146.
