宫颈原位癌的早期筛查及临床意义

　　作者：金海涛,郭晓,刘秀荣,李桂荣,冬国友　　作者单位：063000 河北省唐山市妇幼保健院(金海涛、刘秀荣、李桂荣、冬国友);华北煤炭医学院(郭晓)

　　【摘要】 目的 探讨早期筛查发现宫颈原位癌的诊治情况。方法 收集门诊就诊采用LCT(薄层细胞制片染色系统)宫颈细胞进行涂片筛查宫颈细胞学检查异常的患者1 200例，均进行了必要的宫颈癌筛查，包括：高危型人乳头瘤状病毒(HPV DNA)检测、阴道镜检查和(或)镜下定位活检并将标本送病理，其中确诊宫颈原位癌34例。将34例宫颈原位癌的筛查结果(HPV DNA检测、阳性组细胞学检查、阴道镜下定位活检病理学检查结果)进行分析对比，并对宫颈原位癌患者6个月后的转归情况进行追踪。其中行全子宫切除术15例,行环状电挖术(LEEP) 19例。结果 筛查发现34例原位癌,其中61.76%的患者系无任何症状,通过宫颈细胞学、阴道镜及其多点活检可以明确诊断。其中HSIL 18例,LSIL 7例,ASCUS 9例。而HPV DNA的感染率为100%，6个月后复查HPV DNA检测值32例较治疗前降低，其中10例转阴，2例仍高于治疗前的病毒载量。结论 部分宫颈原位癌患者可无症状,筛查可以发现病变， HPV DNA检测筛查宫颈癌灵敏度高，并且可以作为追踪病变情况的指标。

　　【关键词】 妇科肿瘤 原位癌 筛查 人乳头瘤状病毒

　　子宫颈癌是常见的妇科肿瘤之一, 发病率占女性生殖道恶性肿瘤之首[1]。感染是被认为是导致宫颈癌及癌前病变的主要因素。本文对34例宫颈原位癌患者的高危型HPV DNA感染情况及阴道镜检查下定位活检结果进行对比分析，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择2006年12月至2007年10月唐山市妇幼保健院妇科门诊宫颈细胞学检查异常的的患者1 200例，均进行了必要的宫颈癌筛查，包括：高危型人乳头瘤状病毒(HPV DNA)检测、阴道镜检查和(或)镜下定位活检并将标本送病理，其中确定为宫颈原位癌的34例，年龄23～65岁,平均年龄39.3岁;30岁以下10例(28%);30～40岁15例(45%);40岁以上9例(26)%;其中已绝经3例。平均孕次4.1,平均产次1.5。所有患者均经病理学诊断证实。

　　1.2 方法 详细记录症状34例患者症状。宫颈细胞学检查采用LCT(薄层细胞制片染色系统)收集标本进行涂片。使用TBS系统报告结果。对细胞学异常的患者,合并HPV DNA检测，进行阴道镜检查。根据活检的结果,决定行环状电挖术(loopelectrosurgical excisional procedure, LEEP)或者全子宫切除术。34例中,行全子宫切除术15例,行LEEP 19例。全部随访,采用宫颈细胞学及HPV DNA检测,必要时阴道镜随访。

　　1.3 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 细胞学检查及术前病理学分析 34例中,无症状21例(61.76%);有症状13例(38.24%)，其中白带增多8例(23.5%),绝经后出血3例(8.8%),不规则阴道出血2例(5.9%)。使用TBS系统报告结果：宫颈癌6例，高度鳞状上皮内病变 (HSIL)12例, 低度鳞状上皮内病变 (LSIL)7例, 无明确意义的非典型鳞状上皮细胞(ASCUS)9例; HPV DNA的感染率均为100%;术前阴道镜检查及活检病理报告:原位癌19例, 宫颈上皮内瘤变CINⅢ 14例，CINⅡ 1例。治疗后病理结果均确诊为原位癌，且切缘完整。HPV DNA各病例组之间HPV DNA感染率均为100%，差异无统计学意义(P>0.05)。术前LCT检测与阴道镜活检结果相符率较低，无明显相关性(P>0.05)。见表1。

　　表1 细胞学检查及术前病理学分析(略)

　　2.2 HPV转归情况 6个月后复查HPV DNA，较治疗前降低32例，其中全子宫切除转阴40.0%(6/15)，HPV DNA检测值降低率100%;LEEP患者转阴21.05%(4/19)，HPV DNA检测值降低率89.47%，其中2例的病毒载量仍高于治疗前。随访时间最长者为17个月,未发现有复发病例。全子宫切除的HPV DNA病毒感染的转阴疗效较为肯定，清除率较高。无论是采用何种治疗方法,术后的随访都很重要。2种方法治疗后HPV病毒的清除率差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

　　表2 6个月后复查HPV DNA的结果(略)

　　注：与LEEP比较，*P<0.05

　　3 讨论

　　在过去的15年里，美国、欧洲的学者们进行了大量研究，并初步形成、制订了有效的筛查和预防规范，宫颈癌的发生率较前明显下降[2]。但我国的保健筛查、筛查体系还有待于完善，早期筛查、早期诊断、早期治疗，已成为宫颈癌治愈的主要途径[3，4]。

　　3.1 筛查的必要性 本资料中的34例患者,61.76%为筛查发现。症状的有无不能说明问题,因为症状缺乏特异性。要早期诊断,在无症状、体征的时候或者不明显的时候去确诊早期病例,就必须通过细胞学的筛查。并且HPV DNA检测筛查宫颈癌灵敏度高，应设入宫颈癌的常规筛查方案中。

　　3.2 阴道镜检查对原位癌的重要性 研究表明,宫颈癌是感染性疾病, HPV是最为重要的感染因素[5]。阴道镜检查是极为重要的一个环节,既能够在阴道镜指引下,有的放矢地对宫颈病变进行多点活检,减少了过度治疗的发生，并且能观察外阴、阴道变化，为处理提供依据。但进行阴道镜活检必须由经过系统学习的医师进行，保证取点的准确性，减少漏诊率，及结合LCT及HPV DNA检测做出准确诊断[6]。

　　3.3 宫颈原位癌的处理 既往对宫颈原位癌的处理多主张行全子宫切除术,以便去除可能存在的原位癌病灶。然而,随着宫颈癌发病年龄趋于年轻化,有些患者有可能在未完成生育之前就发现宫颈原位癌;并且全子宫切除即使治愈也会影响到患者的心态,影响生活质量，目前倾向于保守处理[3]。随着LEEP技术的发展，更多的用于CINⅢ、宫颈癌Ia1的处理。在临床或阴道镜多点活检,高度怀疑或不能排除原位癌者,又需要保留生育功能之时,可予冷刀锥切(CKC)较为合理。有研究发现,CKC治疗宫颈原位癌的复发率仅为6%,而LEEP的复发率却高达29%[4]。高度怀疑或者已经确诊阴道上段有病灶的患者,行全子宫切除术并切除部分阴道为宜。不管是采用何种措施,术后随访都很重要。

　　3.4 宫颈原位癌的随访 宫颈细胞学检查及HPV检测为极其重要的步骤,必要时,阴道镜检查。患者应每6个月复查1次，直至连续3次为阴性，才可延长随访时间[7，8]。全子宫切除后,宫颈原位癌依然有一定的复发率,最主要的原因为术前未能完全明确病变的范围，其次是对切缘的判断不够准确。因此,在治疗之前对阴道多中心起源的病灶要有评估,不能遗漏,及时处理。此外,对切除的标本进行详尽的病理学检查也很重要。总之随着检测手段的不断进步以及对HPV感染和CIN转归机制的深入研究,相信宫颈癌将会被全面预防和根除。

　　【参考文献】

　　1 Burd EM. Human papillomavirus and cervical cancer.Clin Micro Rev,2003,16:1217.

　　2 Wright TC,Cox JT,Massad LS,et al. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical Ctological abnormalities. JAMA,2002,2:21202129.

　　3 沈铿.宫颈上皮内瘤变治疗方法的选择.中华医学杂志，2006，86：291294.

　　4 郎景和.子宫颈病变诊断与治疗规范化的建议.见沈铿,郎景和主编.妇科肿瘤面临的问题和挑战.第1版.北京:人民卫生出版社,2002.3743.

　　5 Human papillomavirus testing for triage of women with cytologic evidence of lowgrade squamous intraepithelial lesions: baseline data from a randomized trial. The Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance/LowGrade Squamous Intraepithelial LesionsTriage Study (ALTS) Group. J Natl Cancer Inst,2000,92:397402.

　　6 Andrew J，Kotaska B，Jasenka P，et al.Cervical Cleaning improves Pap smear quality.Canadian Medical Association Journal,2003,169:666671.

　　7 Wright TC,Cox LS,Massad LB,et al.2001 consensus guide lines for the management of women with cervical cytological abnormalities.JAMA,2002,287:2120.

　　8 Elieen M.Human papilloma virus and cervical cancer.Clin Microbiol Res,2003,16:18.