急性非ST段抬高性心肌梗死后心绞痛临床类型及与血管病变的关系

　　作者：昝朝霞,刘满林,王宇桐,程康安　　作者单位： 心绞痛;冠状动脉造影;心肌梗死

　　【摘要】 目的 探讨急性非ST段抬高心肌梗死后心绞痛类型与血管病变的相关性，以及不同类型心绞痛心脏超声的比较，以利选择临床正确治疗方案。方法 收集急性非ST段抬高心肌梗死后心绞痛患者145例，将冠脉造影结果与心绞痛类型进行分析，研究血管病变程度与不同类型心绞痛之间的关系。并利用心脏超声比较非ST段抬高性心肌梗死后心绞痛类型之间的差异。结果 心脏超声结果提示静息性心绞痛的各项心功能指标与劳力性心绞痛相比，明显比后者差(P<0.05)。缺血相关血管狭窄程度≥90%的临床表型是：自发性心绞痛55例(45.8%)，混合性心绞痛65例(54.2%)，无劳力性心绞痛。结论 非ST段抬高性心肌梗死后心绞痛多与相关血管残余狭窄有关。

　　【关键词】 心绞痛;冠状动脉造影;心肌梗死

　　Study on the relationship between the clinical types of angina pectoris after acute nonSTsegment elevation myocardial infarction and cardiac vascular disease ZAN Zhaoxia,LIU Manlin,WANG Yutong，et al.Department of Cardiology,The Forth People’s Hospital of Langfang City,Hebei, Langfang 065700,China

　　【Abstract】 Objective To investigate the relationship between the clinical types of angina pectoris after acute nonSTsegment elevation myocardial infarction and cardiac vascular disease，and to compare the results of cardiac ultrasound in the diagnosis of different types of angina pectoris so as to select optimized clinical therapy. Methods The data of 145 patients with angina pectoris after nonSTsegment elevation acute myocardial infarction were collected in the past years，comparing the coronary angiography results in different types of angina pectoris to investigate the extent of vascular disease and different types of angina pectoris. The difference between the different types of angina after nonSTsegment elevation myocardial infarction was evaluated by cardiac ultrasound. Results The echocardiography results showed that the cardiac function of resting angina was worse than that of the exertional angina (P<0.05).The clinical phenotype of ischemiarelated artery stenosis was more than 90%: spontaneous angina pectoris (55 cases, 45.8%), mixed angina (65 cases, 54.2%), and exertional angina (0). Conclusion Angina pectoris after nonSTsegment elevation myocardial infarction is associated with residual stenosis, and severe stenosis after myocardial infarction is the main pathological basis of angina pectoris. At the same time，coronary artery spasm and increased myocardial oxygen consumption are also incentives.

　　【key words】 angina pectoris; coronary angiography; myocardial infarction

　　急性心肌梗死后48 h至1个月内发生的心绞痛称为梗死后心绞痛，非ST段抬高性心肌梗死[1]是心肌梗死类型之一，指无ST段抬高及心肌酶增高超过正常值2倍的心绞痛。梗死后心绞痛类型与患者的预后直接相关[2]。本文通过研究分析患者血管病变状况与心绞痛类型的关系，探讨非ST段抬高性心肌梗死后心绞痛的发病机制以利于临床治疗策略的制定。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2007年11月至2008年12月在廊坊市第四人民医院及北京协和医院住院的非ST段抬高性心肌梗死后心绞痛的患者145例，其中男125例，女20例;年龄39～75岁，平均年龄62岁。符合非ST段抬高性心肌梗死与梗死后心绞痛定义。入选标准：(1)症状发作≤12 h, 胸痛>30 min, 休息或含服硝酸甘油不能缓解;(2)心电图相邻2个导联ST段抬高≥0. 2 mV或表现为左束支传导阻滞;(3)无出血性疾病、近期内无活动性出血或脑血管意外史;(4)年龄无严格限制;(5)心肌酶是正常的2倍以上。其中前壁导联ST段压低55例，前壁及高侧壁ST段压低50例，下壁及高侧壁ST段压低30例，下壁及前壁ST段压低10例。冠状动脉(冠脉)造影均在入院后1～4周完成。

　　1.2 方法

　　1.2.1 冠脉造影：采用德国西门子血管数字减影、血管造影机，以Judkins 法行选择性冠脉造影。分为单支病变：冠脉主要分支(左前降支、左回旋支、右冠脉)仅有1支狭窄≥50%;双支病变：冠脉有2 个主要分支狭窄≥50%;3支病变：冠脉有3个主要分支狭窄≥50%。左主干病变按双支病变计算。

　　1.2.2 心脏超声检查：患者取卧位,记录胸骨旁左室长轴切面、左室短轴切面、心尖四腔心切面和心尖二腔心面,按照目测分析法评估室壁运动情况。节段性室壁运动减弱，运动缺失或矛盾运动为符合缺血性心脏病诊断的阳性标准。

　　1.3 心绞痛分类 根据心绞痛的发作特点进行分类。仅在活动时发作心绞痛划分为劳力型心绞痛;仅在休息状态下发作或清晨轻体力活动发作而在下午相同及高体力活动不发作心绞痛的心绞痛划分为静息型心绞痛;兼有劳力性心绞痛及静息性心绞痛的划分为混合性心绞痛。

　　1.4 梗死后心绞痛相关血管确定原则 (1)非ST段抬高性心肌梗死心绞痛发作时心电图ST段压低的部位确定。前间壁、前壁、广泛前壁导联ST段改变与前降支病变对应;前侧壁ST段改变与回旋支对应;下壁、下壁及右心室ST段改变与右冠脉病变对应;下壁加正后壁及下壁加侧壁导联ST段改变结合冠脉优势型确定犯罪血管，如为右优势型即右冠脉为犯罪血管，左优势型即为回旋支。(2)造影可见血栓影像的血管为犯罪血管。

　　1.5 统计学分析 应用SPSS 11.5统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 3种类型心绞痛患者基础心功能指标的比较 静息性心绞痛的各项心功能指标与劳力性心绞痛相比，明显比后者差(P<0.05)。劳力型心绞痛与混合型心绞痛相比，心搏出量(SV)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)和缩短分数(FS)明显升高(P<0.05)，左心室射血分数(EF)差异无统计学意义(P>0.05)。混合型心绞痛与静息性心绞痛除了EF以外，其他各项指标差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 3种类型心绞痛的基础心功能指标比较注：与静息性心绞痛比较，*P<0.05;与混合型心绞痛比较，#P<0.05

　　2.2 非ST段抬高性心肌梗死后心绞痛的类型、相关血管狭窄程度及其相关关系 相关血管狭窄程度≥90%中自发性心绞痛55例，混合性心绞痛65例，无劳力性心绞痛。冠脉造影结果血管病变<70%的5例均为自发性心绞痛。血管病变在70%～89%的临床表型是：自发性心绞痛10例，劳力型心绞痛10例。另外，冠脉造影145例3支病变105例，双支病变35例，单支病变5例。见表2。　表2 心绞痛类型与相关冠脉狭窄程度的关系例

　　3 讨论

　　本研究表明, ST段抬高患者血管多为完全闭塞病变,而非ST段抬高的ACS患者多为存在不同程度狭窄病变的开放血管。病理形态学研究则证实前者病变血管内有大量纤维蛋白的红色血栓，后者病变血管内富有血小板的白色血栓[3]。临床试验已经明确证实，对ST段抬高ACS患者应尽早开通血管，尽早开通梗死相关动脉，恢复心肌血运，可限制和缩小梗死面积，保护左心室功能,降低住院病死率，改善AMI近期和远期预后[4]。而在非ST段抬高的ACS患者治疗策略方案是介入治疗抑或保守治疗仍是争议焦点[5]。

　　Figueras等[6]连续观察静息性心绞痛患者的血液动力学及心电图，结果发现疼痛前多数有心电图缺血性改变，mPAP升高，心率×血压无明显改变，故认为静息性心绞痛的发作与左心功能不全有关，而与心肌耗氧量的增加无关。本研究结果显示：静息性心绞痛的各项心功能指标与劳力性心绞痛相比，明显比后者差。劳力型心绞痛与混合型心绞痛相比，SV、CO、CI和FS明显升高，EF差异无统计学意义(P>0.05)。混合型心绞痛与静息性心绞痛除了EF以外，其他各项指标无显著性差异。说明非ST段抬高性心肌梗死后静息性心绞痛EF、SV下降，表现为左心功能不全。

　　由本研究结果提示非ST段心肌梗死后心绞痛包括了几乎所有类型的心绞痛，但以自发性心绞痛多见，其相应血管狭窄程度78.6%的达到≥90%的狭窄程度，说明非ST段抬高心肌梗死后心绞痛表现为自发性心绞痛时多提示缺血相应血管狭窄程度≥90%。同时研究中还发现梗死后混合性心绞痛多提示血管病变严重。由此可以得出，非ST段抬高性心肌梗死后心绞痛多与相关血管残余狭窄有关，是主要因素，同时冠脉的痉挛及心肌耗氧量的增加亦是诱因，表现为自发及混合性心绞痛时多提示相应血管病变狭窄程度≥90%，早期行冠脉造影以进行介入治疗及外科搭桥是很有必要的。但本研究样本量有限，尚缺乏说服力，需待进一步研究证实。

　　【参考文献】

　　1 霍勇，陈明.急性冠状动脉综合征的概念演化与治疗策略更新.中华心血管病杂志, 2005，01;33：98100.

　　2 陈纪林，高润霖，姚康宝，等.自发性心绞痛的临床和冠脉造影特点.中华内科杂志，1993，32：378380.

　　3 Okamatsu K,Tanano M,Sakai S,et al. Elevated troponin T Levels and lesion characteristics in NonSTelevation aacute coronary syndrome.Circulation,2004,109: 465470.

　　4 Halvorsen S,Multer C,Bendz B,et al.Left ventricular function and infarct size 20 months after primary angiop lasty for acute myocardial infarction.Scand Cardiolvasc J,2001,35:379384.

　　5 Naghavi M,Libby P,Falk E,et al. From uulnerable plaque to uulnerable patient.A call for new definitions and risk assessment strategies:part Ⅱ.Circulation, 2003, 108:17721778.

　　6 Figueras J,Singh NB,Ganz W,et al.Mechanism of rest and nocturnal angina:observation during continuous hemodynamics and electrocardiographic monitoring. Circulation,1979，59:955961.