后路360°椎体切除治疗胸椎肿瘤的手术配合
发表时间：2012-08-21 浏览次数：505次
作者：姜皓,张艳秋,钟雪飞 作者单位：吉林大学中日联谊医院手术室
【关键词】 后路360°椎体切除;胸椎肿瘤;手术配合
脊柱肿瘤约占全身肿瘤的5%，由于解剖复杂、操作难度大，复发率高，因此手术的彻底性和重建稳定性一直是脊柱外科研究的重点。1968年LIEVERE等开展了第一例全脊椎切除术，1981年MAGERL等实施了单一后路全脊椎切除术(分块切除)，1994年TOMIYA等报道了进一步改良的经后路全椎体整块切除术，即TOTALEN BLOC SPONDYLECTOMY(TES技术)[1]。由于TES技术在椎体肿瘤治疗中的优越性，在随后的脊柱外科发展中得到了越来越广泛的运用。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组为9例胸椎肿瘤患者，男6例，女3例，年龄19～64岁，平均49.8岁。肿瘤所在节段：单节段7例，2个节段2例，共11个节段。术后病理诊断骨巨细胞瘤1例，转移癌8例。本组手术时间为3.5～5 h，平均4.5 h;术中出血400～2 800 ml，平均1 800 ml;术中输血800～2 000 ml，平均1 200 ml。随访1～15个月，平均9个月。术后除1例术前即有截瘫的患者未恢复外，其余8例脊髓功能完全恢复，均无内固定松动断裂发生。
1.2 手术方法：给予全身麻醉，置俯卧位，先于受累脊椎上、下方脊椎椎弓根安置椎弓根钉，然后显露病椎，受累节段的肋骨在距离肋椎关节外侧3～4 cm处予以截断，并从椎骨上剥离。钝性分开胸膜并向前推移，显露病椎椎体两侧和前方，用纱布垫置入椎体前方和两侧，再用线锯或弧开骨刀沿病椎两侧椎弓根截骨，将椎弓、棘突完整取下，然后先安装一侧连接棒，防止切除病椎时出现脊椎脱位，用线锯及骨刀于病椎上方相邻椎体的下缘和下方相邻椎体的上缘截骨，再安装未截骨侧的连接棒，拆除已截骨侧的连接棒，对余下的病椎相邻的椎间盘和软骨板截骨，然后将椎体从侧方完整取出。测量缺损区高度，截取相宜长度及直径钛网，取自体骼骨填充钛网后植入上下椎体间，保持一定的撑开力，防止移位，安装预弯好的连接棒，转达棒并适度加压，使钛网固定牢固，重建脊柱矢状面生理曲度及稳定性，最后放置引流管，关闭切口。
2 术前准备
2.1 心理准备：ANDERSON等认为患者的心理活动对疾病的感受和反应直接影响其治疗及预后[2]。术前1 d巡回护士到病房查阅病历、了解手术方案、访视患者，并向患者介绍该手术的必要性、目的、手术简要过程、优点及本院脊柱外科及麻醉科的技术力量，介绍手术室环境、手术体位、手术情况，以消除患者的紧张、焦虑情绪，使其主动配合手术。
2.2 手术间准备：选择有射线防护墙的洁净、宽敞手术间，并有15A以上的稳压电源供C臂机使用。手术床可透视，准备铅衣、护颈以供手术人员使用。
2.3 器械物品准备：除胸椎常规器械外，备好特殊器械，如比极电凝、C臂机、“扣扣”钳(取出病椎)、弧形铁片(保护脊髓)、线锯或弧形骨刀或“L”形摆锯、“Ω”形状的临时连接杆等。另外还要准备胸椎内固定器械。
3 术中配合
3.1 巡回护士配合：①建立静脉通路，为防止术中损伤大血管引起大出血，需协助麻醉医生做深静脉穿刺，供术中快速输液、输血。②协助麻醉医师全身麻醉透导、气管插管、桡动脉穿刺及其他临测，并在术前留置尿管。③妥善摆放体位。④备好C臂机，连接各种管线，如电刀、吸引器、电源光导线、摄像镜头与显示系统的连接，做到准确无误。密切注意手术进程，术前与器械护士清点物品，备齐器械。严密观察患者呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化。
3.2 器械护士配合：常规消毒铺单后，切皮及皮下，递电刀剥离椎旁肌，递自动牵开器撑开显露，递内固定器械于受累脊椎上、下方脊椎椎弓根钉，递肋骨剥离子行肋骨骨膜分离，肋骨剪剪去肋骨，从椎骨上剥离。用湿盐水纱布置入椎体前方和两侧，保护胸膜及重要血管脏器。线锯或弧形骨刀沿病椎两侧椎弓根截骨，扁嘴咬骨钳将椎弓、棘突完整取下，双极电凝用于椎管内静脉搏丛出血时止血。递“Ω”形临时连接棒，防止切除病椎时再现脊椎脱位，递线锯及骨刀于病椎上方相邻椎体的下缘和下方相邻椎体的上缘截骨。安装未截骨侧的连接棒，拆除已截骨侧的连接棒，对余下的病椎相邻的椎间盘和软骨板截骨，递“扣扣”钳(将椎体从侧方完整取出)，递卡尺测量缺损区高度，截取相宜长度及直径钛网，递弧形铁片保护脊髓，自体髂骨填充钛网植入上下椎体间。安装预弯好的连接棒，转棒并适度加压，使钛网固定牢固，重建脊柱矢状面生理曲度及稳定性。透视位置良好，放置引流管，关闭切口。
4 小结
术前认真访视患者、稳定患者情绪、增强患者自信心、取得积极合作是手术成功的重要因素。要严格执行无菌操作，脊柱手术感染机会大，故无菌要求最严格，护士要严格执行无菌操作规程，控制手术间人员数量。熟练业务技术，参加手术的护士应熟悉局部解剖、手术步骤、内固定配套器械的性能及使用方法，熟悉手术程序，准确体会术者每一操作步骤的意图，密切配合术者手术。巡回护士术中要随时观察患者生命体征及出血情况，必须及时补充血容量，以保证有效循环血量，保持适宜的输液温度，随时调节无影灯，保证术野清晰。严格执行无菌操作是预防术中感染的最重要因素和环节。参加手术人员应严格执行无菌技术，安排在层流手术间进行，减少手术间人员流动，最大限度地减少感染的机会。
【参考文献】
[1] Tomita K，Kawahara N，Baba H，et al.Total enbloc spondylectomy for solitary spinal metastases[J].Int Orthop，1994，18(5)：291.
[2] Anderson KO.Rheumatoid arthritis：review lf physiological factors related to etiology，effects and treatment[J].Psychol Bull，1985，98(4)：385.
