脊柱转移瘤外科治疗的临床疗效

　　作者：王建庭,张占文,杨荣利,张国忠　　作者单位：河北省秦皇岛市海港医院骨科(王建庭、张占文、张国忠、李绍林);北京大学人民医院肿瘤科(杨荣利)

　　【摘要】目的探讨脊柱骨转移瘤外科治疗的手术适应证、目的、方法和临床疗效。方法手术治疗脊柱骨转移瘤56例，原发灶：乳腺癌17例，肺癌8例，结肠癌11例，前列腺癌7例，横纹肌肉瘤、眼黑色素瘤、甲状腺癌、宫颈癌、胃癌各2例，原发灶不明确3例。术前神经受累34例，按Frankel分级：B级13例，C级16例，D级5例。结果 随访时间6个月～3年，平均19.5个月，患者的疼痛症状均有不同程度的减轻，其中38例疼痛完全或基本消失。术前有神经症状者，随访时，C级14例，D级12例，E级8例。结论 综合考虑患者一般情况、预期生存时间、脊柱骨转移瘤的部位、类型、集中不稳定的程度、神经受累的情况及原发灶的性质制定手术适应症。外科综合治疗脊柱骨转移瘤可以获得比较满意的疗效。

　　【关键词】 脊柱;肿瘤;骨转移;手术;治疗结果

　　恶性肿瘤脊柱骨转移常造成局部顽固性疼痛和神经功能障碍，使患者在其有生之年的生活质量严重下降。以往对这类疾病的治疗常趋于保守，如放疗、化疗等。虽然不少患者的疼痛症状有所缓解，但还有相当一部分患者得不到有效的缓解，并且保守治疗对预防和治疗脊髓受累及稳定脊柱力不从心。随着脊柱外科和肿瘤治疗的发展，切除脊柱转移瘤、重建脊柱即可稳定性已成为现实。我们自1999年开始选择性地对脊柱转移瘤进行手术治疗，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择我院2002至2009年手术患者56例，其中男19例，女37例;年龄30～60岁，平均年龄53岁;肿瘤原发灶：乳腺癌17例，肺癌8例，结肠癌11例，前列腺癌7例，横纹肌肉瘤、眼黑色素瘤、甲状腺癌、宫颈癌、胃癌各2例，原发灶不明确3例。脊柱转移瘤的分布部位：脊柱单节段发病38例，其中颈椎17例，胸椎18例，腰椎12例，骶椎1例;多节段发病8例，其中胸椎连续2个节段发病2例，同时有颈、胸椎发病3例，同时有胸椎和腰椎发病2例，颈、胸、腰椎均有发病1例。伴有身体其他部位转移5例，其中骨盆3例，肺转移2例。脊柱转移作为首发症状8例。神经受累34例，按Frankel分级：B级13例，C级16例，D级5例。

　　1.2 方法

　　(1)颈椎手术21例次，C3～C7均从颈前方入路达颈椎椎体。(2)胸椎手术22例次，T4～T10经胸腔入路11例，T12采用胸腹联合切口前方入路1例。(3)腰椎手术15例次，L1采用胸腹联合切口前方入路3例，另12例L3～L5采用后方入路，切除一侧椎弓根，刮除肿瘤，以锥弓根钉内固定。脊柱前方入路手术均以前路椎体钢板内固定，同时局部植骨或应用钛网或骨水泥充填骨缺损。(4)骶骨转移瘤1例，从后侧入路切除肿瘤。

　　2 结果

　　手术56例，59次，失血量800～3 400 ml。所有病例通过电话或来医院随访，随访时间6个月～3年，平均19.5个月。所有患者的疼痛症状均有不同程度的减轻，其中38例疼痛基本或完全消失。术前有神经症状者，随访时，C级14例，D级12例，E级8例。主要并发症：脑脊液漏2例，胸腔感染1例，均经过治疗痊愈。无神经损伤并发症。所有患者术后生存时间超过半年，其中超过2年10例。

　　3 讨论

　　脊柱是骨骼系统最易被转移瘤侵犯的部位，以胸腰椎多见，颈椎及骶椎则次之[1]。脊柱转移瘤常引起顽固性疼痛，肿瘤本身或椎体后移或严重的后凸畸形可造成脊髓压迫，导致神经脊髓功能障碍。以往治疗多以放疗、化疗为主，但部分患者的疼痛不能被有效缓解，其病灶也不能被很好的清除。放疗还可导致脊髓纤维化，出现脊髓功能障碍[2]。脊柱转移瘤外科治疗手段的实施为脊柱转移瘤的治疗提供了新的思路和方法。

　　3.1 脊柱转移瘤的手术适应证

　　Tokukashi的脊柱转移瘤手术指征和预后评分系统，综合分析患者的一般情况、原发肿瘤的部位、脊柱外转移数目、主要内脏转移灶、受累脊椎数目和脊髓损害等指标，最高12分，提示预后良好;最低0分，提示预后最差。认为评分>19分可手术治疗，而≤5分只能放疗或化疗等非手术治疗。我们遵循肿瘤治疗的个体化原则，在制定手术方案时，综合考虑患者的年龄、全身情况、肿瘤的位置、病理类型、脊柱的不稳定程度和神经受累程度及预期寿命等。手术适应证为：(1)存在脊柱不稳定因素或趋势：根据肿瘤对椎体及附件破坏的程度及范围来衡量脊柱的稳定性，评估脊柱稳定性的发展趋势。如果存在脊柱不稳定或不稳定的趋势，则应手术治疗。(2)剧烈顽固性的局部疼痛经过放疗和(或)化疗无明显缓解。(3)原发灶不明确需通过手术治疗进一步明确诊断，为后期治疗提供必要的病理诊断基础。(4)存在神经功能受损并且在影像学上有阳性表现。(5)虽无神经受损的表现，但若存在影像学上的脊髓受压表现也应手术治疗以预防神经受损。(6)生存期预测>6个月。

　　3.2 手术治疗的目的

　　(1)控制或减轻疼痛。脊柱转移瘤所引起的疼痛包括：局部疼痛、脊柱轴向疼痛及神经根性疼痛，其中脊柱轴向疼痛为脊柱结构异卷而引发的机械性疼痛，手术治疗后脊柱结构及稳定性得以重建，常能有效缓解疼痛[3]。(2)缓解和(或)防止脊髓受损。脊柱转移瘤瘤体及椎体碎片压迫侵犯脊髓和神经根，只有通过手术治疗才能切除肿瘤和压迫物，使神经得到解放。(3)提高生存质量。疼痛尤其是顽固性疼痛可以导致患者心理和精神异常，对疾病的治疗丧失信心，出现厌世情绪，不能很好地配合治疗。神经功能障碍可以引起很多并发症如褥疮、肺炎、泌尿系感染、静脉炎或静脉栓塞等。通过外科治疗，绝大部分的肿瘤患者得到缓解，肢体功能得到恢复或部分恢复，生活能够自理，预防和减少各种并发症，因此对延长生存期起到积极的促进作用。(4)切除或大部分切除肿瘤，可以减慢疾病的进展，并且提高放疗和化疗的有效性，延长患者的生存时间。(5)重建脊柱稳定性。肿瘤切除的同时，利用现代的脊柱外科内固定器械，可以立即建立脊柱的稳定，使患者尽早获得活动能力。

　　3.3 手术时机和方式

　　脊柱转移瘤的手术治疗应遵循个体化的原则，根据不同患者的年龄、全身情况、受累脊柱的数目季节段、患者原发肿瘤的病理类型及神经受损的情况制定不同的手术方案。(1)椎体转移瘤并发神经症状，应在神经症状出现后及早手术。对于病理性骨折所致的突发性截瘫应作为急诊手术。(2)手术以前路为主，将肿瘤尽可能全部切除，并植骨融合或钛网或骨水泥椎体重建，保留未被侵犯的后部结构。(3)仅脊柱后部附件受侵蚀则行后路手术，切除肿瘤，椎弓根钉内固定。(4)对于脊椎的前后结构均由破坏者，若患者的全身情况允许，且预计患者的生存期较长可以做前后路联合手术。否则应分期手术，现做解除或防止脊髓受压的手术，2～4周后再做第二次手术解决剩余问题。(5)对于部分腰椎转移瘤患者，若肿瘤靠近椎体的一侧刺激神经根，也可以行后路手术，切除一侧椎弓根，从此路刮除肿瘤，然后行椎弓根内固定。这样手术相对较小，对患者影响也较小。胸椎肿瘤合并脊髓受压时，若患者的一般情况不太好，采用此种手术方式也不失为一个良好的选择。

　　3.4 脊柱转移瘤外科治疗的优点

　　虽然外科治疗脊柱转移瘤不能彻底解决恶性肿瘤的致命性，但相对于保守治疗，外科治疗有其特有的优点：(1)能够尽量多地切除肿瘤组织，有效限制或减缓肿瘤的发展及对正常组织的破坏，延长患者的生存时间。(2)能迅速解除或有效缓解肿瘤引起的疼痛。(3)能解除或缓解预防肿瘤所引起的神经损害。(4)能立即重建脊柱的稳定性。(5)能避免过度放疗引起的脊髓损害。(6)对不能查出原发灶者，可以准确取出病变组织，明确病理诊断，为放疗和化疗提供依据。

　　【参考文献】

　　1 肖建如，贾连顺.脊柱转移性肿瘤的外科治疗策略.中华骨科杂志，2003，23：1418.

　　2 Heary RF,Vaccaro AR,Benevenia J,et al.“Enbloc” vertebrectomy in the mobile lumbar spine.Surg Neutol,1998,50:548556.

　　3 郭卫，徐万鹏，杨荣利，等.脊柱转移瘤的外科治疗.中华骨科杂志，2003，23：1922