胃癌急性穿孔64例外科治疗体会
发表时间：2012-05-03 浏览次数：464次
作者：胡王宏 作者单位：陕西省澄城县医院
【摘要】 目的：观察外科手术治疗胃癌急性穿孔的效果，探讨手术方式。方法：回顾性分析姑息性切除术或根治性切除术治疗胃癌急性穿孔62例的临床资料。结果：姑息性切除术或根治性切除术围手术期各死亡1例，随访2～5年。姑息性切除术组生存期明显短于根治性切除术组,两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：对胃癌穿孔患者，选择合理的姑息性胃切除手术,能延长患者的生存时间,提高生存质量，根治性切除术应严格掌握适应证，对可根治切除者,应积极施行，如受条件限制,可在以后行胃癌根治术。
【关键词】 胃癌;穿孔;外科手术
胃癌急性穿孔常伴有较重的腹腔感染,正确诊断及选择合理的治疗方式对抢救患者生命和延长生存期有着重要的意义，现就外科治疗体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择我院2000年1月～2008年3月外科姑息性切除术或根治性切除术治疗胃癌急性穿孔64例，其中男51例，女13例;年龄32～85岁,平均(63.2±8.0)岁。穿孔时表现为突发上腹部剧烈疼痛,继而全腹疼痛,入院时均有弥漫性腹膜炎体征;穿孔至手术时间6 h以内者13例，6～12 h者42例，12～72 h者9例;X线检查发现有膈下游离气体55例。术前诊断胃癌穿孔27例,疑诊胃癌穿孔17例,误诊为胃溃疡病穿孔20例。
1.2 手术方法：姑息性切除31例,其中Ⅰ期切除17例,Ⅱ期切除14例。胃部分切除8例,胃大部切除19例,全胃切除4例;根治性切除33例,其中Ⅰ期手术20例,Ⅱ期手术13例。D1淋巴结清扫15例，D2淋巴结清扫18例。
2 结果
2.1 术中所见：所有病例均为胃癌穿孔，癌肿直径3.5～8 cm,穿孔直径0.6～3.0 cm，形态不规则,穿孔周围有硬块,浆膜有癌肿侵犯，均有咖啡色或血性腹腔积液,积液量200～3 000 ml。穿孔部位在胃窦部35例,胃体大弯侧20例,胃底贲门部9例;低分化腺癌27例,中分化腺癌7例,高分化腺癌8例,未分化腺癌15例,黏液性腺癌4例,印戒细胞癌3例。
2.2 术后结果与生存期：姑息性切除术或根治性切除术围手术期各死亡1例，随访2～5年。姑息性切除术组生存期明显短于根治性切除术组,姑息性切除术组30例，生存期为(26.3±12.2)个月;根治性切除术组32例，生存期为(35.0±18.9)个月。两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
胃癌穿孔是进展期胃癌的严重并发症之一,约占胃癌的0.9%～4.0%，占急腹症的1%[1]。主要原因是由于胃癌细胞中多种蛋白酶及癌毒素作用使胃壁的蛋白质及细胞被破坏，癌肿病灶坏死、溃疡病灶坏死。当有坚硬或刺激性食物作用在病灶、或暴饮暴食时即可诱发。另外，介入治疗、胃镜检查、钡餐也可能诱发急性穿孔。对于穿孔前已明确胃癌诊断者,结合上消化道穿孔的症状、体征及X线所见则不难诊断[2]。对于中、老年患者,特别是无溃疡病史而近期有胃部不适、消化不良、消瘦、体力差等症状,而出现溃疡病急性穿孔的症状及体征;或短时间有溃疡症状,一般治疗无效;胃病病史较短而突发急性腹膜炎;或胃溃疡病史长,但近期腹痛的性质发生改变,体重减轻明显;甚至左锁骨上触及肿大的固定的淋巴结或上腹部体检发现有包块者应考虑到胃癌穿孔的可能。
胃癌穿孔的诊断一旦确立,应急诊手术治疗。手术方式应根据患者全身状况及局部病灶、腹腔条件、病理改变等因素来决定。穿孔修补术是最常用的术式，既往认为胃癌穿孔是疾病的终末期,早期的治疗均作单纯性穿孔修补术，虽可挽救患者生命,但一般疗效较差。姑息性手术可改善生存质量,为以后的综合治疗创造条件。胃癌的根治性切除要求尽早阻断肿瘤的血运及淋巴流,胃癌穿孔常有较多的淋巴结转移，腹腔污染严重,系统地清扫淋巴结达到根治性切除的要求十分困难。多数学者对急诊情况下一期行根治性切除持谨慎的态度[3]。笔者观察了姑息性切除术和根治性切除术，结果根治性切除术生存期优于姑息性切除术。笔者认为，对胃癌穿孔患者，选择合理的姑息性胃切除手术,能延长患者的生存时间,提高生存质量，根治性切除术应严格掌握适应证，对可根治切除者,应积极施行，如受条件限制,可在以后行胃癌根治术。
【参考文献】
[1] 潘常青,温玉刚.胃穿孔的外科治疗[J].中国胃肠外科杂志,2000,3(3):177.
[2] 许庆文,苏学军,鲁 珏.胃癌急性穿孔48例的临床分析[J].中华普通外科杂志,2003,18(6)：375.
[3] 杨 超.胃癌穿孔的诊治探讨[J].海南医学,2006,17(5):20
