伽玛刀治疗肝癌临床应用探讨

　　作者：罗光华,段宗飞,应克明,陈琴　　作者单位：安徽淮南，淮南朝阳医院伽玛刀治疗中心

　　【摘要】目的探讨OUR-QGD体部伽玛刀放射治疗系统治疗肝癌(PHC)临床应用的可行性。方法 本文按患者意愿随机选择采用OUR-QGD伽玛刀治疗中晚期PHC 42例，50%~70%等剂量曲线(300~500)cGy×(8~16)次，5次/周，生物等效剂量为60~62Gy。结果 治疗后3个月总有效率为90.48%(38/ 42)，6个月局部控制率及生存率分别为73.81%(31/42)、100%(42/42)，1年局部控制率及生存率分别为69.05%(29/42)、78.57%(33/42)。结论 OUR-QGD体部伽玛刀是中晚期PHC又一种可选择的治疗方法，但远期疗效还有待于观察、跟踪。

　　【关键词】 肝癌(PHC);伽玛刀;立体定向放射治疗

　　[Abstract] Objective To explore the clinical application of QGD body of the essential-gamma knife radiotherapy in PHC.Methods Randomly chose 42 patients with QGD-gamma knife for middle-late PHC， with 50 ~ 70% dose curve，300 cGy ~ 500 cGy, 8 to 16 times，five times per week，the biological equivalent dose was for 60 ~ 62 Gy.Results In three months after treatment，the total effective rate was 90.48% (38/42)，after 6 months total local control and survival rates were 73.81% (31/42)，100% (42/42),after 1 years total local control and survival rates were 69.05% (29/42)，78.57% (33/42).Conclusion OUR-QGD body gamma knife is a choice of advanced treatments for PHC, however, long-term efficacy need to be seen.

　　[Key words] liver cancer;gamma knife;stereotactic radiotherapy

　　原发性肝癌(PHC)是我国常见的高度恶性肿瘤之一，自20世纪以来，肝癌的发病率已由恶性肿瘤的第三位上升到第二位[1]，各种治疗方法均有一定的局限性，这是由于PHC确诊时已到中、晚期。常规手术治疗适应证有一定的限制，介入治疗有一定的局限性，放射治疗有一定的争议，均难以取得预期的治疗效果。为探讨OUR-QGD体部伽玛刀(以下简称体部伽玛刀)治疗PHC的效果，本院于2010年1月—2010年12月应用体部伽玛刀治疗42例PHC收到了较理想的效果，结合文献进行回顾性分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组42例患者，其中男36例，女6例;年龄38~72岁，中位年龄48.6岁;病程最短3个月，最长9个月;肿瘤最小25mm，最大158mm，平均46.5mm;42例中单发病灶29例，多发病灶13例;原发性PHC 33例，转移性PHC 9例。本组患者全身状况按Karnofsk评分标准均在60分以上。主要表现为右上腹疼痛 、腹胀、纳差及消瘦。

　　1.2 辅助检查

　　所有病例根据所得影像学资料(CT、CT增强、PET-PT、介入肝动脉造影、B超等)及穿刺病理结果确立诊断。按病人意愿随机选择伽玛刀治疗。其中肝细胞癌33例，转移性肝癌9例。B超显示门静脉有癌栓存在5例。治疗前有32例实验室指标证实有不同程度肝硬化存在。

　　1.3 治疗

　　按患者意愿随机选择伽玛刀治疗。采用50%~70%等剂量曲线(300~500)cGy×(8~16)次，5次/周，生物等效剂量为60~62Gy。

　　2 结果

　　本组治疗前肝区胀痛不适等42例，治疗结束后1~3个月，症状完全消失29例(69.04%)，部分缓解10例(23.81%)，3例无效(7.14%)，症状改善有效率为92.85%。体部伽玛刀治疗结果，根据WHO客观疗效评定标准[2]：治疗后3个月总有效率为90.48%(38/ 42)，6个月局部控制率及生存率分别为73.81%(31/42)、100%(42/42)，1年局部控制率及生存率分别为69.05%(29/42)、78.57%(33/42)。

　　2.1 患者基本资料

　　见表1。表1 3组资料基本特征对比

　　2.2 近期疗效

　　治疗6个月的疗效见表2。表2 3组近期疗效比较

　　3 讨论

　　随着临床医学、放射医学及治疗设备的不断发展，PHC的治疗选择各异。文献报道，原发性PHC的非手术治疗目前首选仍是TACE，但单一TACE疗效并不理想[4]，是因为PHC病灶系双重供血(肝动脉、门静脉)，TACE治疗后侧支循环建立和/或栓塞血管再通而导致肿瘤复发。而能够手术切除的病例只占全部病例的5%~10%[5]，常规放疗难以给予较高的照射剂量，被认为不适宜PHC的根治性治疗[6]。近年来3D-CRT技术的发展，放射治疗已逐渐成为非手术治疗PHC的主要方法之一[7]，但由于治疗费用过高、治疗时间过长受到一定的限制[3D-CRT治疗PHC多为(1.8~2.0)Gy/次，5 次/周，5~6 周[8]]。笔者应用的OUR-QGD体部伽玛刀具有3D-CRT治疗优势，主要体现在：(1)能较大限度地提高靶区高剂量照射;(2)能较大限度地减少对靶区周围正常组织的放射量。但又不同于3D-CRT治疗，这是因为体部伽玛刀首次创造性地实现了动、静结合的“二次聚焦”(静态+动态)，使治疗靶区形成了无数个入射角，实现了从人体任意角度的立体定向精确放射治疗。采用这样的设计给放射治疗带来的好处主要体现在以下几方面：第一：通过源的移动，实现了全身的立体定向精确放射治疗;第二：通过旋转可以从任何部位选择入射野，通过TPS的帮助，很容易避开敏感组织;第三：3D-CRT采用静态的多源入射野的数量就是源的数量，而体部伽玛刀通过旋转照射，形成了无数的入射野，每条野路径上的分配剂量就会比3D-CRT的少，这样可以提高肿瘤的剂量而不必担心某条路径上的正常组织剂量过高，而避免和减少放射性反应、放射性损伤以及放射性并发症的发生率。从表2疗效对比可以看出，本组体部伽玛刀近期有效率、控制率优于3D-CRT组，与3D-CRT+TACE组相比较接近，但体部伽玛刀治疗时间明显缩短，平均仅需要10天左右。有关应用SRT技术常规分割治疗肝癌的回顾性和前瞻性研究都证实，局控率和生存率的显着提高有赖于靶区剂量大于50Gy或60Gy，本组生物等效剂量为60~62Gy。体部伽玛刀将放疗增益比提升到45:1新的高度(直线加速器为10:1)，目的是达到理想的对肿瘤的毁损和更好地局控作用，在加大对肿瘤区剂量的同时，以及特殊的二次聚焦方式特性，又比较完美地保护了周围正常组织免受放射性损伤。治疗后患者，可在短期内明显提高肿瘤的局控率，而不出现早期放射性毒性反应和加重原有的症状、体征。这是由于体部伽玛刀TPS规划系统能根据患者肝硬化程度、靶体积大小分别制定相应的时间-剂量-分隔方式，并融合了体部伽玛刀旋转聚焦特性而达到充分保护肝组织，避免放射性肝病发生。文献报道，采取3D-CRT大分隔照射4~8次，2~3次/周治疗PHC并取得了较好疗效[9]。本组体部伽玛刀所采用的分割剂量时间方式对中晚期PHC，尤其巨块型者具有患者易耐受且局部控制率较高的优点。因此，体部伽玛刀是中晚期PHC又一种可选择的治疗方法，但远期疗效还有待于观察、跟踪。

　　【参考文献】

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　　4 Higuchi T，Kikuchi M，Okazaki M，et al.Hepatocelluar carcinoma after transcatheter hepatic arterial embolization.A histopathologic study of 84 resected cases.Cancer，1994，73:2259-2263.

　　5 闫瑞敏，张保帧，杨桂荣，等.放射线三维适形放射治疗结合介入治疗对肝原发及转移性癌的临床研究.内蒙古医学院学报，2009，31(2):107.

　　6 邢辉，乔宏宇，李杰，等.全身伽玛刀治疗早期原发性肝癌33例临床观察.临床肿瘤学杂志，2007，10:78.

　　7 赵美红，郎丰平，江启安，等.三维适形放疗联合肝动脉碘油化疗药物栓塞治疗原发性肝癌疗效分析.中华放射肿瘤学杂志，2006，01:125.

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　　9 Wada H，Nemoto K，Majima K，et al.Computed tomography appearance of highdose- irradiated hepatic parenchyma surrouding small tumors after stereotactic radiotherapy.Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi，2002，62:549-556.