低位直肠癌手术吻合口漏预防的现状

　　作者：王丹阳　滕理送　林建江 　　作者单位:310003浙江杭州，浙江大学医学院附属第一医院肿瘤外科

　　【关键词】 直肠癌

　　直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率呈逐年上升趋势。直肠癌好发于腹膜返折水平以下的直肠，占全部直肠癌的3/4左右。随着TME手术的成熟和吻合器的应用，低位甚至超低位保肛手术成为可能。肿瘤位置在腹膜返折以下称之为低位直肠癌，而吻合口的位置越低，吻合口漏的发生率就越高。目前临床上用来保护吻合口、预防吻合口漏的方法有很多，常用的主要有保护性造口、吻合器的应用、盲肠置管造口术、网膜成形术、盆腔灌洗、管腔内旁路技术等，本文将其现状综述如下。

　　1保护性造口

　　肠造口是低位直肠癌手术用来保护吻合口的经典术式。追溯历史，肠造口已有近300年的历史，开始被用于先天性锁肛的治疗及梗阻性肠癌的姑息治疗，造口位置也经历了左腰区、左髂区、腹膜内、腹膜外等变更 [1] 。随着技术的发展，目前肠造口主要应用于Mile's术的永久性造口、大肠癌的姑息性治疗以及低位直肠癌的保护性造口。

　　Poon等 [2] 的临床研究显示，在148例行全直肠系膜切除术的低位直肠癌患者中，61例(41%)行保护性造口，术后有2例(3.3%)发生吻合口漏，而未行造口组有11例(12.6%)(P=0.047)，且前者的2例患者经保守治疗后愈合，而后者11例中的7例发展成腹膜炎，需要行二次手术治疗。两组的住院时间相似(分别为13d和12d，P=0.290)。Damjanovich等 [3] 分析了当时三年半中行回肠保护性造口的直肠癌病例，18例患者的肿瘤位于直肠中部或低位直肠，其中10例是因术后发生吻合口漏而行回肠造口，另8例则是行回肠保护性造口，尽管术中的空气试验并未明确提示有吻合口漏存在。术后16例患者未出现明显的并发症，而另2例患者因为出现吻合口感染、坏死而需要永久性造口。该作者认为对于低位、 超低位直肠癌手术和术中空气试验呈阳性的病例均应推荐行回肠保护性造口。Marusch等 [4] 的研究:从1999年1月1日至12月31日，来自75家德国医院的3695例直肠癌手术，482例为低位直肠癌，其中的334例未行保护性造口，另148例行造口。分析表明，两组病例对比，吻合口漏的发生率几乎相同，而未行造口组中发生吻合口漏需二次手术的比例要明显多于造口组。近来的一项研究分析了2000年1月至2001年12月的低位直肠癌患者术后早期的并发症情况，病例数为2729例，其中881例行保护性造口(回肠造口或结肠造口)。结果表明:两组病例术后发生吻合口漏的比率相近，分别为14.5%(造口)和14.2%(未造口)，而发生吻合口漏的病例中需再次手术的比例分别为3.6%(造口)和10.1%(未造口)(P<0.001)。吻合口漏引起的死亡率分别为0.9%(造口)，2.0%(未造口)(P=0.037)。Logistic回归分析显示，行保护性造口是避免发生吻合口漏后行再次手术的一个独立因素。研究结果表明:对于低位直肠癌，行保护性造口可以减少吻合口漏后需再次手术的比例及吻合口漏所带来的并发症 [5] 。

　　2吻合器的应用

　　对位于腹膜返折下的低位直肠癌，甚至是超低位直肠癌，特别是相对狭小的男性骨盆，手工缝合吻合口的难度极大，术后发生吻合口漏的风险也很高。吻合器的出现使操作大大简便，也提高了安全系数。Pan等 [6] 对1990年1月至2002年7月间使用吻合器行直肠前切除的直肠癌患者的研究表明，449例病例中有11例发生吻合口漏(2.45%)。但对于超低位直肠癌以及狭窄的骨盆，直肠残端的荷包缝合还是非常困难，虽然荷包钳的使用使其相对简单化，但双吻合器的运用得到了越来越多的外科医生的认可。使用切割闭合器离断肿瘤下缘直肠并闭合残端，然后再用吻合器行乙状结肠与直肠残端吻合。Yu等 [7] 306例直肠癌患者行TME术+双吻合器吻合，有9例发生吻合口漏(2.94%)，与使用单吻合器吻合基本相同，但其避免了残端缝合的手工操作，大大节省了手术时间。

　　3盲肠置管造口术

　　邱辉忠等 [8] 行“经升结肠回肠置管造口”预防术后吻合口漏，方法大致如下:手术进行至结直肠吻合完毕后，在盲肠和升结肠交界的外侧壁缝制一荷包，切开肠壁后插入1根l8号的Foley`s尿管(以下简称F管)，将F管的前端对准回盲瓣插入回肠约15cm，然后向F管的气囊内注入0.9%氯化钠溶液10～15mL，用l根可吸收线紧贴水囊远侧缘穿过回肠系膜打一结扣，结扣直径大小应略同回肠而小于水囊，最后结扎荷包线，将F管的另一端从右下腹引出，右下腹和吻合口旁常规放置引流管，术后记录引流量。一般情况下于术后第9～10天拔除F管。吻合口漏的判定标准:拔除F管前患者出现下述任何一种情况视为有吻合口漏:①术后出现下腹部的腹膜炎体症，伴有腹痛和发烧;②吻合口旁引流管引出粪便样肠内容物;③吻合口旁引出脓性液体或证实有盆腔脓肿;④直肠指检或放射学检查证实有吻合口漏。结果显示:55例患者的术后9d记录引流量为10～3300ml，平均228ml，置管时间9～16d，平均9.5d，有1例于术后5d开始从吻合口旁引流管流出脓性液体，视为吻合口漏(1/55，1.8%)，经延长F管的留置时间至术后16d，待无脓性液体流出后拔除F管，其余54例均届时拔除F管。该方法具有手术简便，创伤小，术后护理简单，无需造口回纳等优点。邹洪胜等 [9] 在2003年时也有类似的报道。

　　Tschmelitsch等 [10] 在1999年报道，在159例行直肠前切除的直肠癌病例中，19例行“结肠或回肠造口术”(C/I)，30例行“盲肠置管造口术”(TC)。结果显示:吻合口漏的发生率为C/I16%、TC17%，粪性腹膜炎的发生率为C/I0%、TC10%，因吻合口漏行二次手术的C/I0%、TC13%，需行永久性结肠造口的比率为C/I0%、TC7%，术后死亡率C/I5%、TC0%，无明显差异，而两组的住院时间则为C/I28d、TC15d，后者明显较短，且后者避免了造口回纳再次手术的创伤，所以，Tschmelitsch认为，盲肠置管造口术对于低位直肠癌手术具有一定的意义。

　　4网膜成形术

　　Tocchi等 [11] 在1992年开始尝试运用网膜成形术来保护吻合口。研究共入组112例直肠癌患者(男性64例，女性48例，平均年龄64.7岁)，随机地分为 A组53例，B组59例。其中A组行直肠前切除+网膜成形术，具体的操作大致为:将大网膜从横结肠游离，游离结肠脾曲及直肠系膜，吻合完成后，用大网膜包绕吻合口，缝合固定。B组只行直肠前切除。结果表明:两组病例的术前及术中情况具有可比性，术后腹部平片发现吻合器U型钉环有裂口的病例为A组7例，B组10例(差异无统计学意义)，有临床表现的吻合口漏病例为A组2例，B组7例(P<0.05)，影像学证实的吻合口漏的病例为A组3例，B组8例(差异无统计学意义)，B组有2例因吻合口漏行二次手术治疗，A组未发现行网膜成形术引起的并发症，以后的随访发现，A组有1例出现吻合口狭窄，而B组有3例(差异无统计学意义)。作者从而得出结论:虽然两组病例发生吻合器U型钉裂开的比率相似，但A组术后发生影像学及临床吻合口漏的比率明显少于B组，看起来网膜成形术降低了吻合口漏的严重性。

　　5盆腔灌洗

　　盆腔灌洗对于减少直肠癌术后吻合口漏的作用一直存在争论。一般认为，盆腔灌洗有利于清除盆腔积液及血肿形成，成为盆腔感染，减少其对吻合口的刺激，从而减少吻合口漏的发生 [12～14] 。在Gingold [12] 、Hilsabeck [13] 和Allen-Mersh [14] 的研究中，盆腔灌洗在减少吻合口漏方面取得了良好的效果。不过，这些病人均同时接受了结肠造口术。

　　近年来文献表明，常规的盆腔灌洗并无确切的减少吻合口漏的作用。Yeh等 [15] 的研究:1995年2月至1998年12月期间，978例接受直肠前切除术的直肠癌患者，包括盆腔灌洗在内的25种因素成为观察分析的对象。结果显示:发生有临床表现的吻合口漏的占2.8%，而盆腔灌洗并没有降低吻合口漏的发生率，反而成为一个独立的导致吻合口漏的危险因素(优势比:9.13，95%可信区间:1.16～71.76)。因此，Yeh认为，盆腔灌洗不必成为直肠癌手术的常规步骤，在手术比较困难的情况下或预防盆腔血肿形成时可以考虑盆腔灌洗。

　　虽然越来越多的证据表明，预防性的盆腔灌洗在保留肛门括约肌的低位直肠癌手术中并非必需，但该方法还是在被广泛的使用。Brown [16] 的研究也表明:盆腔灌洗并不能减少吻合口漏的发生。在59例病例的研究中，灌洗组31例，未灌洗组28例，发生吻合口漏的分别为灌洗组3例(10%)，未灌洗组5例(18%)，差异无统计学意义。两组各有2例吻合口漏病例有临床表现。但同时，研究也证明了盆腔灌洗并不会增加与之相关的其他并发症。

　　6 管腔内旁路技术

　　虽然预防性造口作为目前保护吻合口的标准术式，受到广大外科医生的推崇，但一直以来，都有不少作者对其是否真的减少吻合口漏的发生提出质疑，上文也提到，造口并不能明显降低吻合口漏的发生率，而且，造口引起的一系列并发症及二次造口回纳手术对患者造成的创伤促使外科医生进行其他方法的尝试。早在1984年，Ravo等 [17] 首次提出了管腔内旁路技术，并进行了动物实验。试验中14条狗被分为4组，第一组将软管与肠道黏膜层缝合;第二组与黏膜下层缝合;第三组在与黏膜下层缝合的同时人为地留下肠管的裂缝;第四组则在肠壁上穿孔，以作为吻合口漏的模型。结果显示，软管均于术后自然排出，无一例出现吻合口漏的临床表现，而人为破坏的肠道也已修复。随后进行的由10例患者参加的临床试验也取得了令人满意的结果。以后，又有Ravo等 [18] 作者的相关研究及报道，详细阐述了手术方式。

　　Sterk [19] 在1998年10月至1999年12月的48例行直肠前切除的直肠癌病例中予管腔内置管，住院期间有2例(4.2%)出现有临床表现的吻合口漏，3例(6.2%)CT发现吻合口漏但无临床表现，比例较单纯行直肠前切除低。但也有文献报道，这种质地较硬的乳胶或橡胶管可以引起肠道的坏死 [20，21] 。Yoon等 [22] 在1994年报道，使用避孕套代替硅胶管等置入管腔内，具体的做法大致为:将肿瘤移除后，将远端乙状结肠末端5cm左右的肠管外翻，将消毒的避孕套用铬肠线与黏膜及黏膜下层缝合，再做乙状结肠与直肠残端的吻合，最后将避孕套从肛门口拉出，并将头部剪开，这样就形成一个旁路，且避孕套比硅胶管等材料柔软，不易引起肠管坏死，待缝线吸收后，避孕套可脱落，随粪便排出，起到术后保护吻合口的作用。

　　1997年，Chen等 [23] 首次使用Valtrac吻合环固定柔软的聚乙烯塑料管作为管腔内旁路进行了动物实验。18只小猪被分为A、B、C三个组，均行结肠切除术，A、B组使用软管保护吻合口，吻合环位置位于吻合口上方5～10cm处，其中A组小猪吻合粗糙，吻合口留有缝隙;B组在A组的基础上将肛门口缝扎，造成吻合口远端梗阻的模型;C组吻合口吻合仔细、光滑，但未使用软管及吻合环保护吻合口。结果显示:分解后的吻合环及软管在术后两周内排出，A、B组 小猪无一死亡，且吻合口完整，肠道通畅;而C组六只小猪中有四只发生吻合口漏，其中三只死亡。实验表明:这种用Valtrac吻合环固定软管的管腔内旁路技术简单、安全、可靠。但到目前为止，尚无临床上使用Valtrac环固定避孕套作为管腔内旁路保护吻合口的报道。

　　吻合口漏作为低位直肠癌手术的一个严重并发症，其发生的原因是多方面的，比如肿瘤位置(肿瘤位置越低，吻合口的位置也越低，漏的可能性就越大)、患者的年龄、性别、体型(肥胖，骨盆窄小等)、术前的肠道准备充分与否，基础疾病(糖尿病，营养状况差等)以及术者的操作熟练程度都是导致吻合口漏的危险因素。

　　上述几种方法各有利弊，目前保护性造口是预防吻合口漏的经典术式，运用得最为广泛，但造口对患者的创伤大，需二次手术造口回纳，部分患者在心理上也不能接受粪便改道的事实;双吻合器虽然降低了手术难度，使更低位的直肠肿瘤患者保肛成为可能，但费用较高;而盆腔灌洗及网膜成形术应用较少，预防吻合口漏的作用也不确切。作者认为管腔内旁路技术具有手术创伤小、费用低、操作简单、避免造口及回纳手术等特点，特别是对吻合口的保护作用较为直接，可减少漏带来的严重后果，具有广阔的发展前景。目前，本科使用吻合环固定避孕套，作为管腔内旁路，以保护吻合口，初步观察效果良好，其确切的作用有待于更多病例的积累及进一步的研究。

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