肿瘤性肠梗阻急诊手术治疗13例临床分析
发表时间:2012-04-28 浏览次数:525次
作者:金涛 黄黎明 (作者单位:312000 浙江绍兴,绍兴市人民医院肿瘤科)
【关键词】 急性肠梗阻
急性肠梗阻是一种常见的急腹症,其中肿瘤性急性肠梗阻往往发病急骤,术前确诊率较低[1]。我院自2002年6月~2006年8月共收治13例由肠道肿瘤并发的急性肠梗阻患者,行急诊手术治疗,报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组病例共13例,男9例,女4例,年龄47~79岁,平均65.2岁。13例急性肠梗阻患者除1例小肠良性肿瘤致肠套叠引起肠梗阻外,其余均为原发性肠道恶性肿瘤致肠梗阻。肿瘤部位:右半结肠癌7例,其中盲肠3例,升结肠3例,结肠肝曲1例;左半结肠4例,其中结肠脾曲1例,降结肠3例;乙状结肠癌1例;小肠平滑肌瘤1例。12例结肠癌的Dukes分级:B期为3例,C期为5例,D期为4例。所有病例均以急性肠梗阻表现来院就诊,此前均无手术史,经内科治疗(胃肠减压、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调、抗生素治疗等),疗效不佳,遂行急诊手术。
1.2 方法 本组患者根据术中所见及患者的一般情况,施行相应的手术治疗,手术方式为:肿瘤根治性切除一期吻合4例;肿瘤根治性切除,做双腔造口或保护性造口,准备行二期手术者5例;肿瘤姑息性切除并做吻合1例;肿瘤姑息性切除或无法切除,做永久性肠造口3例。
2 结果
本组13例病例,均经腹部X线检查确定为急性肠梗阻,术前通过腹部B超检查明确"肿瘤"诊断者仅有3例。本组病例术后出现并发症5例,其中切口感染或切口裂开2例,肺部感染2例,吻合口瘘1例。术后死亡2例,其中1例为吻合口瘘合并感染性休克而死亡,1例因糖尿病合并肺部严重感染而死亡。
3 讨论
3.1 肿瘤性急性肠梗阻的诊断 急性肠梗阻是临床上的常见病、多发病,通常起病急,进展快。在临床上,"急性肠梗阻"的诊断,通过病史、症状、体征及腹部X线检查等,不难确立,但对于诊断梗阻的病因,则往往难以在术前明确。近年来,腹部B超、CT检查也被广泛地应用于肠梗阻的诊断。唐显映等[2]报道X线对腹部肿瘤的正确诊断率仅为5.9%,而CT的正确诊断率是94.1%,提示CT对肿瘤所致的肠梗阻有较高的诊断率。高源统等[3]报道在CT检查前,病因诊断正确率为42%,在CT检查后病因诊断正确率达91%。但由于急性肠梗阻起病急骤,症状严重,患者往往不能配合接受该类检查或检查时机选择困难,限制了其诊断价值。
3.2 肿瘤性急性肠梗阻患者的临床特点 癌性梗阻是一种慢性梗阻,病程从隐匿型起病,当出现典型的急性肠梗阻表现时,病情已经很严重。由肠道肿瘤(主要是结肠癌)并发的急性肠梗阻患者具有以下临床特点:① 年龄一般较大,除了梗阻症状外还合并其他内科疾病;本组13例患者有慢性阻塞性肺病3例,高血压病5例,冠心病2例,糖尿病3例。② 病灶多为晚期,本组12例结肠癌患者中,B期为3例,C期为5例,D期为4例。③ 由于回盲瓣作用,往往使梗阻呈闭拌性,肠腔内压力高,且右半结肠壁薄、肠腔宽大,易致肠壁坏死穿孔,病情发展快,常合并严重感染和水、电解质紊乱。④ 术前肿瘤确诊率低,往往很难或无法做到理想的肠道准备。⑤ 梗阻近断肠管高度扩张,造成梗阻的肠管远近端口径不一样粗细,增加吻合难度。
3.3 肿瘤性急性肠梗阻的急诊手术处理 该类手术目的是解除梗阻,挽救生命。老年患者体质差,同时常有并发病存在,增加了手术的危险性和术后并发症的发生。由于不允许做充分的术前准备,故解除梗阻,挽救患者的生命是最重要的,同时根据患者的具体情况尽可能一次性处理,避免多次手术给患者带来痛苦及经济负担。近年来,对右半结肠癌急性肠梗阻行一期切除已被广泛共识,有关左半结肠癌并发急性肠梗阻一期切除吻合成功的报道日渐增多。但无论是右半结肠癌、左半结肠癌并发的急性肠梗阻,必须选择好病例(如病程短,全身情况较好,且无广泛转移者),方能施行安全的一期肠切除吻合术。Kulah等[4]认为在肿瘤性肠梗阻的患者中,合并有心肺疾病、存在肠穿孔、全身一般状况差的患者,进行根治性肠切除的预后较差,故只有对全身状况较好的患者才考虑作根治性手术,Tault等[5]也有类似的报道。分期手术的吻合口瘘的发生率较低,但患者经历两次手术,增加了痛苦和经济负担。下列情况应行分期手术:① 老年患者,一般状况差者;② 有合并症,如心肺疾病、糖尿病等;③ 严重贫血、消瘦,手术耐受能力差者;④ 肿瘤穿孔引起弥漫性腹膜炎者。至于晚期结肠癌患者,只能行姑息性切除、肠吻合短路手术或永久造口术。
至于该类急诊手术的围手术处理,主要是术前适当准备,预防感染和中毒性休克,纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,应用抗肠道细菌和厌氧菌药物等。术中注重无菌无瘤操作,术后要彻底冲洗,放置引流。术后加强应用胃肠外营养支持。
参考文献
1.孙以开,马向涛,顾晋,等.成年人急性肠梗阻150例病因分析[J].中华普通外科杂志,2000,15(3):150-152.
2.唐显映,张小明,董国礼,等.肠梗阻的腹部X线平片和CT诊断[J].医学影像学杂志,2005,15(1):50-52.
3.高源统,明兵,李振勋,等.CT在急性小肠梗阻病因诊断和处理中的价值[J].实用放射学杂志,2004,20(4):327-330.
4.Kulah B,Ozmen MM,Ozer MV,et al.Outcomes of emergency surgical treatment in malignant bowel obstructions[J].Hepatogastroenterology,2005,52(64):1122-1127.
5.Tault A,Collet D,Sa Cunha A,et al.Surgical management of obstructed colonic cancer[J].Ann Chir,2005,130(5):331-335.