结直肠癌诊断中全结肠镜检查的临床意义

　　作者：涂苍慨　　作者单位：六安市第二人民医院普外科暨肠镜室

　　【摘要】 目的 探讨结直肠癌的发病特点、内镜下表现、病理特点，评价全结肠镜检查对结直肠癌的诊断价值。方法 对2001年1月至2009年3月间4 049例结肠镜检查中确诊为结直肠癌的229例患者进行回顾性分析。结果 4 049例结肠镜检查结直肠癌检出率为5.65%，发病年龄集中在50～70岁之间，便血是结直肠癌的主要症状。229例结直肠癌结肠镜下表现为：肿块隆起型127例(55.45%)，溃疡隆起型69例(30.13%)，溃疡浸润型33例(14.41%)。本组结直肠癌主要发生部位在直肠和乙状结肠，共185例，占80.78%，同时性多原发性结直肠癌3例，占1.31%。其中结直肠癌并发结直肠息肉81例，占35.37%。结论 全结肠镜检查对结肠癌的明确诊断具有重要的临床应用价值，可降低误诊率，把握最佳治疗时机，提高患者生存率。

　　【关键词】 结直肠癌;结肠镜检查

　　结直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤之一，在我国其病死率位居全部恶性肿瘤的第4～5位。随着我国人口的老龄化和居民膳食结构的变化，结直肠癌的发病率日趋增高。回顾2001年1月至2009年3月我院内镜室4 049例结肠镜检查中，发现并由病理确诊为结直肠癌229例，总结结直肠癌的发病特点、内镜下表现及病理特点，探讨全结肠镜检查对结直肠癌的诊断价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 六安市第二人民医院内镜室2001年1月-2009年3月间共行结肠镜检查4 049例，经结肠镜及病理证实的结直肠癌患者229例，占同期受检人数的5.65%，其中男性130例，女性99例，男女之比为1.3∶1。本组资料以便血为结直肠癌的主要临床症状，共计141例, 占61.67%，其次为腹部隐痛58例，占25.32%，部分病例伴有腹泻、里急后重、腹胀、腹部包块、大便习惯性改变、不全梗阻、消瘦、贫血等。本组直肠癌117例，其中肛门指诊触及79例，占67.52%。

　　1.2 检查方法 使用富士能-88WM电子结肠镜，要求肠道准备达到满意程度，以避免遗漏小的病灶。检查中发现病灶后，如无狭窄，镜身可以通过，就继续进镜达回盲部，以避免遗漏同时性多原发性癌灶，并且全面仔细地检查全结肠，可以及时发现伴发息肉。

　　2 结果

　　本组4 049例全结肠镜检查中，除16例因肿物堵塞肠腔引起狭窄梗阻不能继续进镜外，其余病例全部插至回盲部，成功率为93.01%。

　　2.1 镜下表现 本组结直肠癌以肿块隆起型最多见为127例(55.45%),其次是溃疡隆起型为69例(30.53%)，溃疡浸润型为33例(14.41%)。

　　2.2 病理特点 本组结直肠癌病理组织学分型中以腺癌为主，其中低分化腺癌24例(占10.77%)，印戒细胞癌2例(占0.873%)，另外还有鳞癌1例(占0.43%)，类癌3例(1.31%)。

　　2.3 分布部位 本组229例结直肠癌患者中癌灶发生于直肠133例(58.07%)，直乙交界结肠12例(5.24%)，乙状结肠39例(17.03%)，降结肠4例(1.79%)，横结肠5例(2.18%)，升结肠9例(3.93%)，回盲部27例(11.79%)。

　　2.4 同时性多原发性结直肠癌 本组229例结直肠癌其中双原发癌3例(1.31%)，癌灶发生部位多以直乙结肠与右半结肠同时癌多见。

　　2.5 合并结直肠息肉 本组229例结直肠癌患者中合并息肉者81例，占35.37%，其中合并两个以上多发息肉19例，占23.45%，包括家族性息肉病癌变3例。直肠癌合并息肉者52例，占结直肠癌合并息肉的64.19%。

　　3 讨论

　　3.1 提高结直肠癌检出率 结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，自20世纪80年代以来我国结直肠癌发病率呈迅速上升趋势，华东医院等报告结肠镜结直肠癌检出率为8.70%，国内汇总检出率为5.87%，Fruhmorgen报告检出率为3.53%。本组4 049例结肠镜检查结直肠癌检出率为5.65%，与文献报道相符。其中60岁以下受检者3 187例，确诊为结直肠癌的患者74例，占2.32%，60岁以上老年受检者862例，检出结直肠癌155例，占17.98%。可见60岁以上老年人结直肠癌检出率明显高于非老年人，这与老年人生活起居习惯，饮食方式及寿命延长有关。随着我国人口老龄化，老年人在人群中所占比例日趋增加，因此应将老年人列为结直肠癌筛选的高危人群，50岁以上的老年人每年应定期进行结肠镜检查。

　　3.2 避免结直肠癌误诊 结直肠癌早期出现便血症状的患者往往误以为痔疮出血，结直肠癌便血与痔疮便血的区别在于肠癌出血，血带黏性，而且混合于粪便中，而痔疮出血在粪便表面，有时便后出血，患者难以做出正确判断而忽略了进一步检查。故一旦发现便血应及时进一步检查以排除肿瘤可能。直肠癌占结直肠癌的60%～75%，其中75%病例距肛门7 cm以内，肛门指诊可触及病灶。本组资料直肠癌肛门指诊阳性率为67.52%，尚低于75%的可触及率，因此肛肠科医师在充分发挥肛门指诊重要作用的同时，应及时督促患者进行结肠镜检查，以提高直肠癌的早期检出率。高位结直肠癌早期即可少量出血，患者可出现无明显诱因、无明显症状的贫血，宜及时进行大便潜血试验，以明确病变部位。高位结肠癌患者常因其并发的其他症状如右下腹痛或右下腹包块而误诊为阑尾炎或阑尾脓肿，医师要详细询问患者是否存在消瘦、乏力、贫血、黏液血便等病史，在切除阑尾手术中，应注意探查回盲部及右半结肠，避免漏诊肿瘤，延误诊治最佳时机。因此对于存在腹痛、腹胀、腹泻及腹部触及包块者，特别是中老年人应提高警惕，及早进行大便潜血试验，必要时考虑全结肠镜检查以除外结直肠癌。

　　3.3 全结肠镜检查意义 同时性多原发性结直肠癌是指在结直肠不同部位同时发生的两个或两个以上原发性癌，为结直肠癌的生物学特征之一。据国外文献报道，同时性多原发性结直肠癌的发病率为5%～10%，国内文献报道，多原发性结直肠癌的发病率为2.0%～2.6%。本组229例结直肠癌其中同时性多原发性结直肠癌3例(1.31%)。多原发性结直肠癌可发生在结直肠的任何部位，但有明显的部位倾向性，即以发生于直、乙状结肠交界处最多，右半结肠次之，病理分类以腺癌为主，黏液腺癌次之，同时腺瘤癌变远较一般结直肠癌多见[1]。近年统计分析结直肠癌发生部位正在发生变化，右半结肠癌发生率有上升趋势，本组升结肠9例(3.93%)，回盲部27例(11.79%)，因此要求内镜医师不应满足于一处病灶的发现，除肠腔狭窄或属禁忌外，均应进镜至回盲部作全结肠检查。对于术前肠梗阻镜身无法通过的患者，要求术中必须作全结肠探查，最好在术中配合结肠镜操作，以及时发现是否存在多原发性癌灶，提高生存率，避免再次开腹手术。

　　3.4 提高结直肠癌并发结直肠息肉的检出率 结肠腺瘤几乎是所有散发性结直肠癌的前身，Fealon和Vogelstein(1990年)对同时性多原发性结直肠癌进行了大量实验研究，提出了著名的的“大肠腺瘤到癌顺序演变的分子遗传学模式”。腺瘤-癌序贯学说是我们了解和处理结肠腺瘤的中性原则，它是指正常结肠黏膜顺序进展为小管状腺瘤、较大腺瘤、有较晚期组织学特点(绒毛结构、高级别不典型增生或两者共存)的腺瘤和癌。虽然并非所有结肠息肉都是腺瘤(增生性息肉约占直肠乙状结肠小息肉的一半)，而且90%以上的腺瘤并不进展为癌，但目前尚不可能明确识别出那些将要进展为癌的腺瘤。家族性腺瘤性息肉病如不加治疗，几乎所有病例都会发生结肠癌。腺瘤性息肉恶变为结直肠癌需要10～15年的时间。在年龄50～60岁结肠腺瘤率为20%～25%，大于70岁者达50%[2]。本组资料结直肠癌并发结直肠息肉达35.37%。在我国近年来随着饮食结构、生活方式及环境因素的影响，结肠息肉发病率有升高趋势，而随着年龄的增长，结直肠癌合并息肉的发病率也有升高趋势，因此对高危人群应重视结肠息肉的检出率，更须重视结直肠癌患者合并结肠息肉的检出，一旦发现及时进行镜下电切治疗，并送检病理。腺瘤患者被建议和接受结肠镜监测，因为他们发生新(异时性)腺瘤和结直肠癌的危险较大，是无腺瘤患者的2～4倍。通常的做法是彻底切除所有腺瘤，并经内镜和病理检查证实切除完全。30%～60%结肠息肉镜下切除后在3～5年间可再发。一般来说，单发性腺瘤术后1～2年随访1次，多发性息肉应每年随访，广基息肉术后3～6个月即应随访[6]。

　　【参考文献】

　　[1] 朱预,邹声泉.普通外科学进展.吉林：长春出版社,2001:105-107.

　　[2] 邵永孚,周志祥,刘尚梅,等.大肠癌//孙燕.内科肿瘤学.北京:人民卫生出版社,2001：593-604.

　　[3] 韩少良,朱冠保,张启瑜,等.结直肠疾病的外科治疗.上海:第二军医大学出版社,2004 :254-256.

　　[4] Winawe SJ. Natural history of colorectal cance. Am J Med,1999，106(1):3.

　　[5] Bedenne L, Faivere J, Boutron MC, et al. Adenomatous remnants in a population-based series of large bowel cancer. Cancer,1992,69:833.

　　[6] 徐富星.下消化道内镜学.上海:上海科技出版社,2003 :336-402.