经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除垂体瘤的体会
发表时间：2012-05-30 浏览次数：571次
作者：穆林森 作者单位：哈尔滨医科大学附属第五医院，黑龙江 大庆
【关键词】 垂体瘤 显微手术 鼻孔窦入路
垂体瘤是颅内常见肿瘤之一，其发病率居于胶质瘤和脑膜瘤之后，传统的手术方式是经额下或翼点入路切除垂体瘤，但因视野和角度等原因一般较难切除彻底，目前人们采用经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除垂体瘤，大大提高了垂体瘤的切除率。
1 一般资料
本组病例32例，其中男15例，女17例，年龄21～52岁，平均34.6岁，病程2个月～2.5年，其中泌乳素腺瘤13例，生长激素腺瘤8例，ACTH腺瘤3例，混合性腺瘤4例， 无功能性腺瘤4例，肿瘤大小0.8～4.5cm,其中微腺瘤3例，大腺瘤22例，巨大腺瘤5例，其临床表现女性一般以停经、泌乳为主，男性以性功能异常、乏力、肢端肥大为主，还有部分患者以视力下降，视野缺失为临床表现，另有少数者仅有头痛、头晕甚或多饮多尿，手术前均常规行头颅MRI增强及冠扫头颅CT检查，以便对肿瘤大小、软硬、侵袭与否以及蝶窦发育、鼻中隔、及鼻腔情况进行充分评估
2 手术方法
待全麻平稳后，取平卧位，头部后仰15～25°，双侧鼻腔碘伏充分消毒，铺无菌巾、双侧鼻腔副肾盐水棉条填塞，上镜后拔出棉条、在前庭中隔处电凝中隔粘膜并切开，用窥器推中隔软骨致骨折，待充分分离中隔两侧粘膜后进一步置入窥器骑跨中隔软骨达蝶窦前壁，咬除蝶骨垂直板，辨认蝶窦前壁及蝶窦开口并咬除蝶窦前壁进入蝶窦，切除蝶窦粘膜、蝶窦间隔，辨认鞍底，在鞍底凿一约0.8cm×0.8cm大小骨窗，扩大鞍底，穿刺抽吸，以排除动脉瘤及海绵窦等，判断无误后“十”字切开鞍底硬膜，此时往往有肿瘤组织溢出，用刮匙刮出肿瘤组织，充分止血后放置海绵填塞蝶窦腔，鼻腔粘膜复位，两侧鼻孔填塞油纱条。
3 结果
32例病人手术均顺利进行，定位准确，手术后 3个月复查头颅增强MRI全切除率16例，次全切除12例，大部分切除4例，4例中有2例为微腺瘤，2例为巨大腺瘤，手术后复查垂体三项，有10例完全恢复正常，15例明显好转。女性闭经者基本都能恢复月经，男性性功能不同程度的改善，肢端肥大者手足胀感明显消退，肢端曲线变得柔和，视力除1例无变化外，其余均有不同程度恢复。手术后有8例出现早期尿崩，经弥宁治疗后均痊愈，另有3例患者出现脑脊液漏，平卧一周后亦痊愈。
4 讨论
经单鼻孔蝶窦显微手术切除垂体瘤目前已经是治疗垂体瘤的经典手术，但为了保证手术效果，还是有相当多的手术细节需要把握。
4.1 手术适应证的选择
①对于微腺瘤来讲一般还是以药物治疗为主，对于肿瘤偏一侧生长的能够定位准确的可考虑手术切除。②对于垂体大腺瘤，鞍内肿瘤向鞍上生长的主体位于鞍内。③已经有脑脊液漏、或肿瘤有囊性变者。④肿瘤向鞍上生长虽有束腰征但腰比较宽大，鞍内肿瘤切除后不影响鞍上肿瘤向鞍内塌陷者。⑤侵袭性腺瘤侵袭不重者可考虑经蝶手术。⑥老年患者或者全身状况较差不能耐受较大手术打击的[1]。
4.2 手术禁忌证
①蝶窦气化不良;②有鼻腔鼻窦的化脓或感染性炎症以及肿物的;③巨大侵袭性腺瘤侵袭海绵窦的;④肿瘤向鞍上生长束腰征明显腰较细的，预计鞍内肿瘤切除后鞍上部分不能充分下陷的;⑤肿瘤较硬与鞍上视交叉、三脑室、垂体柄粘连比较重的。
4.3 手术前需要细化的问题
①术前鼻腔可用抗生素滴鼻，特别是有鼻腔慢性炎症的可用抗生素滴眼液滴鼻，以减少术后感染几率;②手术前内分泌低下者要提前给予泼尼松片或甲状腺素片进行替代[2];③手术前可嘱病人进行平卧用口呼吸，以免手术后不适应;④手术前要仔细查看冠扫头颅CT以明确中隔是否有偏曲，蝶窦大小，窦间隔的位置以及走向，是否有肿瘤向窦腔生长及肿瘤位置。⑤手术前要摆正头位、勿过度后仰。
4.4 手术中要细化的问题
①鼻中隔粘膜的切开要充分彻底以便窥器能够比较容易植入。②注意保护鼻中隔粘膜以免手术后鼻中隔穿孔。有的学者对鼻中隔入路作了改进鼻内行L形粘膜切开，前部粘膜不分离采用鼻中隔推移技术，部分切除筛骨垂直板和梨骨可进一步减少鼻部并发症[3]。③窦前壁的辨认一直是有些术者常迷失方向的地方，蝶窦开口的寻找是寻找窦前壁的金标准， 但对于蝶窦开口较难寻找的要沿犁状骨找到“船头脊”。蝶窦开口一般在其上面。④鞍底骨质切除范围不可过大，以免伤及前颅凹底、斜坡、甚至海绵窦以及颈内动脉等重要结构。⑤对于微腺瘤间窦闭合不全的间窦可能出血影响操作，同时对于对于海绵窦出血一般电凝很难奏效，一般往往需要折叠海绵填塞。或者在切开鞍底硬膜前仔细多次穿刺，以明确能够切开的范围。⑥肿瘤切除过程一般要先鞍内的再鞍上的。勿使鞍隔下陷过快，影响肿瘤切除。对于鞍隔下陷不良的可适当增加颅内压使鞍上肿瘤向鞍内下陷，方可切除充分。勿损伤鞍隔、垂体柄、垂体后叶素，动作轻柔，循循渐进，一般只有肿瘤切除彻底后瘤内出血才往往能止住。⑦术中注意保护鞍上蛛网膜往往用面片推开以免形成脑脊液漏。⑧手术后切除后要油纱填塞鼻腔，粘膜复位。
4.5 手术后需要注意的细节
①对于手术后有鼻漏者一般要求平卧病床一周余，一般3～4d可停止。对经久不愈者可二期修补。②手术后常规给予抗生素防感染，激素替代。③手术后3个月复查核磁，对于残留者可伽马刀治疗或二次经蝶。④手术后尿崩往往是由于手术中操作粗暴，反复骚拔垂体柄甚至垂体后叶素所致，一般手术后给予弥宁均能治愈。
总之经单鼻孔蝶窦入路显微切除垂体瘤具有风险小、操作简单、微创、用时短等优点，但是要想把握好此入路并且运用好必须选好适应证，把握好细节才能减少并发症收到良好的治疗效果。
【参考文献】
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998，503506
[2]刘希光,李爱民，陈军，等.经单侧鼻孔—蝶窦入路显微切除垂体瘤[J].现代肿瘤医学，2006，14(4)：399401
[3]Jane JA Jr,Thapar K,Captain GJ,et al.Pituitary Surgery:transsphenoidal approach[J].Neurosurgery,2002，51:435442.
