原发性十二指肠良性肿瘤的临床特点与外科治疗

　　作者：张维建 作者单位：温州医学院第一附属医院 腔镜外科，浙江 温州 325000

　　【摘要】 目的:探讨原发性十二指肠良性肿瘤的临床特点及手术方式选择。方法:回顾分析25例手术治疗的十二指肠良性肿瘤的临床资料和外科治疗结果。结果:本组病例包括间质瘤8例、Brunner瘤5例、平滑肌瘤5例、管状腺瘤2例、管状绒毛状腺瘤2例、胃泌素瘤1例、血管瘤1例及错构瘤1例。手术方式为单纯肿瘤切除11例、胰十二指肠切除6例、肿瘤切除+乳头成形或括约肌成形5例、肿瘤切除加胃大部切除3例。平均随访59.4个月(2～105个月)，1例死于心脏病，3例失访。本组病例总体1、3、5年生存率分别为95.5%、87.5%及80.0%。结论:十二指肠良性肿瘤手术方式的选择依赖于解剖特殊性、肿瘤部位和病理组织学类型。

　　【关键词】 十二指肠 良性肿瘤 手术 胰十二指肠切除术

　　原发性十二指肠良性肿瘤发病率低，起病隐匿，早期无特征性临床表现，因此早期诊断困难[1～5]。另外，鉴于十二指肠解剖学位置的特殊性，外科手术也不能简单实施肿物切除[6～11]。我们通过对25例手术治疗的原发性十二指肠良性肿瘤的临床资料和外科治疗结果进行回顾性分析，以提高其诊断与外科治疗水平。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 从1996年1月至2006年12月间，我们收治并经病理证实的原发性十二指肠良性肿瘤27例， 25例接受手术治疗，包括男13例，女12例，平均年龄为52.7岁(32～69岁)。临床症状为上腹部隐痛17例、常规上消化道内镜检查发现6例和上消化道出血(黑便或呕血)3例，其中大出血1例。

　　肿瘤位于十二指肠球部6例、球部和降部交界处5例、降部12例(包括乳头部及其周围7例)、降部和水平部交界处1例及升部1例。肿瘤组织学类型为间质瘤8例、Brunner瘤5例、平滑肌瘤5例、管状腺瘤2例、管状绒毛状腺瘤2例、胃泌素瘤1例、血管瘤1例及错构瘤1例。

　　1.2 方法 手术治疗25例中实施单纯肿瘤切除11例，胰十二指肠切除6例，肿瘤切除+乳头成形或括约肌成形5例，肿瘤切除加胃大部切除、BillrothⅡ式吻合3例。

　　1.3 随访 对本组病人采用电话或家庭随访。

　　1.4 统计学处理方法 用寿命表法进行生存率分析。

　　1.5 结果 19例术中冰冻病理组织学切片结果均与术后石蜡切片诊断相符合。术后出现胆漏1例，通过保守治疗痊愈;功能性胃排空延迟和返流性食道炎各1例，经内科治疗后缓解。随访2～105个月(平均59.4个月)，1例死于心脏病，3例失访，失访率为10.71%，本组病例总体1、3、5年生存率分别为95.5%、87.5%及80.0%。

　　2 讨论

　　2.1 临床特点 中上腹部隐痛是原发性十二指肠良性肿瘤常见的临床症状，严重病例可并发反复上腹痛、黑便或呕血和不同程度的贫血[1，3，8]。本组病例中以上腹部隐痛就诊占大多数(为68%)，其中1例并发上消化道大出血。术前检查难以对肿瘤的性质作出判断，有报道称十二指肠良性肿瘤行胃十二指肠镜病理检查，结果均为黏膜慢性或活动性炎症[3，8]。十二指肠低张造影和十二指肠镜检查联合应用，超声内镜引导下针吸活检病理组织学检查有助于十二指肠良性肿瘤的诊断[6，7]。本组十二指肠良性肿瘤内镜检查确诊率为35.3%(6/17)。B超、CT检查对判断十二指肠疾病虽有一定困难，但它们有助于排除慢性胆管和胰腺病变，且在发现有肿块或不明原因的胆、胰管扩张时，可提示进一步检查[1，5]。

　　十二指肠良性肿瘤有15%的恶变率，特别是有绒毛成分的腺瘤和交界性间质瘤，局部切除后复发率为32%～43%，且复发后恶变率达24%～50%[8，12]。作者认为对有潜在恶性的或交界性肿瘤，如绒毛状腺瘤和交界性间质瘤病例，可考虑行胰十二指肠切除。因此术中冰冻病理组织学检查对诊断和治疗尤为重要[10，11]。本组病例总体1、3、5年生存率分别为95.5%、87.5%及80.0%，除1例死于心脏病及3例失访外，在随访期间尚未发现肿瘤复发病例。

　　2.2 治疗原则与手术方式 伴有临床症状的十二指肠良性肿瘤是外科切除的绝对适应证，手术方式包括内镜下套圈摘除术、肿瘤摘除术、十二指肠部分切除术、包含肿瘤的胃部分切除术及胰十二指肠切除术等[2～4，7]，作者的经验是依据肿瘤大体类型、病理组织学类型、部位及十二指肠的特殊解剖特点，具体选择手术方式[1，2]：①内镜下套圈摘除术。对直径<2.5 cm，距十二指肠乳头1.0 cm以上带蒂或亚蒂肿瘤，可在内镜下行钢圈电凝摘除，合并出血者可在其基底部注射硬化剂或采用尼龙圈套结扎止血。②局部切除术。对位于非十二指肠乳头区域者或十二指肠乳头区域的小肿瘤，可选择局部切除或十二指肠部分切除或肠段切除。手术要点包括：a切除肿瘤周围3～5 mm的正常十二指肠黏膜，以保证完全切除肿瘤。b肿物切除后，仔细检查胆管和胰管内是否有残余肿瘤组织。c胆管、胰管括约肌楔形切除后应成形，以防止术后狭窄。局部切除的主要缺点是切除范围不够，易复发。③胰十二指肠切除术。发生于十二指肠乳头或附近较大的肿瘤，因与胰头、胆胰管壶腹关系密切，且有共同的血液供应，单独切除十二指肠势必影响胰头的血供以及胆胰管的结构和功能，需要行胰十二指肠切除术。

　　【参考文献】

　　[1] Perez A, Saltzman JR, Carr-locke DL, et al.Benign nonampullary duodenal neoplasms[J]. J Gastrointest Surg, 2003, 7(4): 536-541.

　　[2] 张维建, 郑树森, 梁廷波. 十二指肠良性肿瘤的手术方式探讨[J].中国实用外科杂志, 2005, 25(3): 160-161.

　　[3] 魏常胜, 王宁, 李建设, 等. 八例十二指肠良性肿瘤的诊治体 会[J]. 中华外科杂志, 2000, 38(10): 758-760.

　　[4] Farnell MB, Sakorafas GH, Sarr MG, et al. Villous tumors of the duodenum: reappraisal of local vs. extended resection[J]. J Gastrointest Surg, 2000,4(1):13-21.

　　[5] Wei CJ, Chiang JH, Lin Cm, et al. Tumor and tumor-like lesions of duodenum: CT and barium imaging features[J]. ClinImaging, 2003, 27(2): 89-96.

　　[6] Dalenback J, Havel G. Local endoscopic removal of duodenal carcinoid tumors[J]. Endoscopy, 2004, 36(7): 651-655.

　　[7] Chong KC, Cheah WK, Lenzi JE, et al. Benign duodenal tumors[J]. Hepatogastroenterology, 2000, 47(35): 1298-1300.

　　[8] 郑松柏, 项平, 徐富星. 十二指肠良性肿瘤的特点、诊断及治疗[J]. 中华消化杂志, 2002, 22(6): 368-369.

　　[9] Brookes MJ, Manjunatha S, Allen CA, et al. Malignant poten- tial in a Brunner's gland hamartoma[J]. Postgrad Med J, 2003, 79(933): 416-417.

　　[10] Heidecke CD, Rosenberg R, Bauer M, et al. Impact of grade of dysplasia in villous adenomas of Vater's papilla[J]. World J Surg, 2002, 26(6):709-714.

　　[11] Rocco A, Borriello P, Compare D, et al. Large Brunner's gland adenoma: case report and literature review[J]. World J Gastroenterol, 2006, 12(12): 1966-1968.

　　[12] 刘宝华. 原发性小肠肿瘤75例临床分析:附502例国内文献复习[J]. 实用外科杂志, 1990, 10(6): 298-299.