鼻咽癌患者鼻咽和口咽的细菌培养及药物敏感性分析

　　作者：张宁, 卫光宇, 谭以昶, 黄泽黎, 李绍恩, 吕志倩 作者单位：广东省佛山市第一人民医院肿瘤医院，广东佛山 528041

　　【摘要】 目的：了解急性放射性口咽炎的细菌培养及药物敏感情况。方法：对42例鼻咽癌首程放射治疗患者前、中、后鼻咽和口咽的细菌进行培养、分类和药物敏感试验，并对口咽粘膜损伤明显者用抗生素治疗。结果：42例中，样本送检标本共234份(鼻咽117份，口咽117份)，91份(38.9%)样本细菌培养阳性，共培养出病原微生物13种。鼻咽部标本有57份阳性(48.7%，57/117)，43份为表皮葡萄球菌(75.4%，43/57);口咽部标本有34份阳性(29.1%,34/117)，多为肺炎克雷白氏菌、嗜麦芽假单孢菌和酵母样真菌。结论：鼻咽癌放射治疗对口咽粘膜的损伤明显，多合并细菌感染，药物敏感率以头孢拉定最高，应用抗生素防治急性放射性口咽炎合并感染有效。

　　【关键词】 鼻咽肿瘤/放射疗法;细菌学技术;微生物敏感性试验;抗生素类

　　口咽部急性放射性炎症，是鼻咽癌放射治疗过程中最常见的并发症之一[1]。临床上主要表现为咽痛、口咽粘膜红肿、红斑、溃疡、吞咽困难、合并感染者发热等。对于此类患者如何合理使用抗生素治疗，以有效防止感染，目前仍没有定论。为此，2004年5月～2004年8月，我们对在我院放疗的42例初治鼻咽癌患者放疗前、中、后鼻咽和口咽进行细菌培养、分类和药物敏感试验，并常规应用抗生素进行治疗，现将结果报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料本组42例鼻咽癌患者，男27例，女15例，年龄19～70岁。全部均经鼻咽部取得病理组织检查确诊，均为低分化鳞状上皮细胞癌。按照1992年福州会议鼻咽癌临床分期标准，Ⅰ期1例、Ⅱ期15例、Ⅲ期21例、Ⅳ期5例。卡氏评分：90分37例;80分5例。全部均为首程放疗患者，放射治疗采用6MVX线或60Co按鼻咽癌放射治疗规范进行，放疗过程中常规含漱多贝尔溶液防治口腔感染。放射治疗过程中患者口咽部粘膜的变化，根据RTOG放射性口咽部粘膜损伤的标准[2]，分为5个等级。每例患者于放疗开始后，每天检查记录一次，42例患者口咽部于放疗过程中都有不同程度的改变，其中Ⅰ级3例，Ⅱ级27例，Ⅲ级12例，Ⅳ级0例。

　　1.2 细菌培养及药物敏感试验按照细菌培养规程，患者用洁净水含漱口腔后，用无菌棉签分别于鼻咽和口咽部拭取标本，分别置于标本试管内，并立即送细菌检查室进行细菌培养，对于阳性的标本及时进行细菌分类和药敏试验，每例于放疗前、中(放疗剂量达40Gy时)、后各进行1次。

　　1.3 抗生素的应用 患者于放疗的过程中，口咽部出现Ⅱ级放射性炎症表现时即开始应用抗生素治疗，根据最近一次药敏试验结果选用抗生素，若细菌培养阴性者，统一使用头孢拉定，各种抗生素用药方法均按应用规范进行。

　　1.4 结果

　　1.4.1 细菌培养结果 42例中，9例(1例于放疗前，1例于放疗中，7例于放疗后)共18份(每例有鼻、口咽2份)标本未检，送检标本共234份。91份细菌培养阳性(38.9%,91/234)，共检出病原微生物13种(95株),3份阳性标本中有两种细菌;143份阴性(61.1%,143/234)。鼻咽部标本有57份阳性(48.7%，57/117)，43份为表皮葡萄球菌(75.4%，43/57);口咽部标本有34份阳性(29.1%,34/117)，多为肺炎克雷白氏菌、嗜麦芽假单孢菌和酵母样真菌。放疗前、中、后鼻咽和口咽部细菌培养情况见表1。

　　1.4.2 细菌药敏试验结果 根据我院抗生素应用习惯和各种药物的价格，选择青霉素、氯霉素、丁胺卡那霉素(AMK)、头孢拉定、复达欣、西力欣、氧哌嗪、罗氏芬、环丙沙星、泰能等10种抗菌药物对培养出现的细菌进行药敏试验，其中对头孢拉定的药物敏感率最高。结果见表2。

　　1.4.3 抗生素的应用及其结果 42例中，用抗生素治疗者35例，未用抗生素治疗者7例。用抗生素治疗患者中，细菌培养阳性1次以上者31例，细菌培养阴性者4例。单用头孢拉定者26例，头孢拉定加用其它抗生素者7例，单用西力欣者1例，用其它抗生素2种以上者1例。7例未用抗生素患者均有1次以上细菌培养阳性。35例应用抗生素治疗患者，治疗后症状明显好转，口咽部粘膜的改变明显改善，都能坚持到放疗完毕，没有1例因口咽粘膜溃疡合并感染而需暂停放疗者。

　　表1 42例鼻咽癌患者放疗前、中、后鼻咽和口咽部细菌培养结果(略)

　　*2份样本有2种细菌，其中1种为表皮葡萄球菌　**1份标本有2种细菌，其中1种为表皮葡萄球菌

　　表2 42例鼻咽癌患者口咽部细菌药敏试验结果(略)

　　2 讨论

　　放射治疗是鼻咽癌最常用和最重要的治疗手段之一。大剂量的放疗，除了对癌细胞有杀伤作用外，对周围的正常组织特别是代谢活跃、更新较快的组织细胞，也有较大的杀伤作用。口腔粘膜是鼻咽癌病灶的近邻，并且是代谢活跃、更新较快的组织。在鼻咽癌放疗的过程中，就现有的技术条件而言，这些组织接受较大剂量照射和受到不同程度的损伤是不可避免的，因而出现细胞肿胀、坏死，血管的通透性增大，微细血管闭塞等情况。口咽粘膜红、肿、红斑、溃疡等病理变化随之出现，患者因之出现咽痛、吞咽困难等临床症状，并随着放疗剂量的增大而加重。鼻咽和口腔都是开放性的器官，正常情况下，鼻咽和口腔的表面都有一定的抗细菌侵袭能力，同时有一些正常条件下非致病性的细菌存在，这些细菌与粘膜对另一些致病性细菌有一定的克制作用，形成一种自然的生态环境。鼻咽癌患者放疗过程中，局部的自然菌群生态发生变化外，这些部位的粘膜同样受到损伤，局部的组织肿胀、细胞坏死、组织液渗出等都利于细菌的生长，即使是原来的非致病性细菌，在这些受到损伤的组织中也会致病，合并感染是难免的。从表1可见，在鼻咽癌患者中，放疗前中后鼻咽和口咽部都有细菌存在，其中鼻咽部细菌培养阳性多于口咽部细菌培养阳性者，鼻咽部的细菌以表皮葡萄球菌多见，口咽部以肺炎克雷白氏菌、嗜多芽假单孢菌和酵母样真菌多见，鼻咽部放疗前细菌阳性的患者比放疗中后的患者多，但放疗过程部分应用了抗生素治疗，无法确立此种变化是由于放射线作用所致还是抗生素的作用所致。口咽部放疗中后细菌阳性的患者比放疗前的病例多，放疗的过程中，对于出现急性口咽粘膜损伤者，特别是已经出现口腔粘膜溃疡者，应及时进行治疗。急性放射性口咽炎，从中医学的角度讲，属于热毒的范畴，用清热解毒的药物，如沙参、麦冬、银花等可能有一定效果[3]。在西医学上，主要应用抗生素进行治疗，至于用何种抗生素较合理，人们仍在探索之中。从表2中可见，除5例霉菌标本不作药敏试验外，余89份细菌标本进行10种抗菌药物的药敏试验，结果发现培养出的细菌对头孢拉定最敏感(73.0%，65/89 )，罗氏芬次之(50.6%，45 /89 )，对青霉素、氯霉素、泰能都不够敏感。因而在抗生素的选择应用上，无论是对抗感染治疗还是预防性治疗，头孢拉定应是最佳的药物，其次为罗氏芬。本组资料中，使用抗生素治疗者35例，单用头孢拉定者26例，头孢拉定加用其它抗生素治疗者7例，单用西力欣者1例，用其它抗生素2种以上者1例。经上述治疗后患者的症状得到了明显好转，口咽部粘膜的改变都能得到明显的改善，都能坚持到放疗完毕，没有1例因口咽粘膜溃疡合并感染而需暂停放疗者，提示对急性放射性口咽炎患者进行抗生素治疗可收到较好的临床效果。但由于各地区自然人群口腔和鼻咽部细菌的分类及耐药性不同，抗生素的应用情况也应有所不同。因此，鼻咽癌患者放疗过程中出现急性放射性口咽炎，如何选择和应用抗生素进行治疗仍有待进一步探讨。

　　【参考文献】

　　[1]陈振东,孙燕,王肇炎主编.实用肿瘤并发症诊断治疗学[M].安徽:安徽科学技术出版社,1997:264.

　　[2] 殷蔚伯,谷铣之主编.肿瘤放射治疗学[M].第3版.北京：中国协和医科大学出版社,2002:1110.

　　[3] 黄国贤,张蓓,丘惠娟，等. 鼻咽癌急性放射性口咽炎的中药防治[J].中山大学学报(医学科学版),2003,24(1):S2.