经腹进胸入路治疗老年贲门部癌36例分析
发表时间：2012-06-14 浏览次数：467次
作者：张志栋,焦志凯,李勇,范立侨,赵雪峰 作者单位：050011 石家庄市，河北医科大学第四医院外三科
【关键词】 经腹进胸入路 老年 贲门部癌
我院于2006年4月至2007年2月采用经腹进胸入路治疗老年人贲门部癌36例,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36例,男27例,女9例;年龄65～79岁,平均72.4岁。术前均经纤维胃镜及病理检查证实为胃贲门癌,均采用经腹进胸入路行贲门癌根治术。术后病理类型:高分化腺癌7例,中分化腺癌14例,低分化腺癌12例,黏液癌1例,印戒细胞癌1例，鳞癌1例。临床分型:Borrman I型1例，Ⅱ型 16例，Ⅲ型12例，Ⅳ型7例。
1.2 手术方法
患者仰卧，腰部垫高，取上腹正中左侧绕脐切口，用上腹悬吊自动拉钩向头侧牵拉两侧肋弓，充分暴露上腹部，常规探查肿物切除可能及转移情况，均按标准行经腹进胸入路贲门癌根治术，先行胃的游离及腹腔淋巴结清扫，行全胃切除者于十二指肠球部离断胃与十二指肠，封闭十二指肠残断;行近端胃切除者，远端残胃保留网膜右血管弓，在肿瘤下至少5 cm离断胃体，腹部清扫完毕后，将肝左叶三角韧带切开,离断肝胃韧带,清扫贲门右淋巴结,切断胃膈韧带及左膈下动脉贲门食管支,完成贲门左淋巴清扫,切除横膈与食管返折处腹膜,切断左右迷走神经干,沿食管裂孔向脾上极方向横行切开膈肌约10 cm，拉钩拉开膈肌，进入左侧胸腔，游离食管下段及清扫110、111组淋巴结，下段食管可游离出8～10 cm，在肿瘤上5 cm离断食管，行残胃或空肠与食管吻合器吻合，使吻合口在自然无张力状态下位于纵隔内，经左下胸壁8、9肋间另戳口置胸腔闭式引流管，闭合膈肌切口及胃与膈肌周围间隙。全组均采用常州产GF2型26号弯管型吻合器和45 mm荷包钳及荷包线,进行吻合和重建消化道, 消化道重建方式:本组采用2种方式吻合重建消化道，(1)全胃切除者行食管空肠Rouxeny吻合术重建消化道,共15例，具体方法:距Tritz韧带15 cm处横断空肠,远段空肠经横结肠前上提,与食管作端侧吻合,然后于此吻合口下40 cm处,将近段空肠与远段空肠行端侧吻合。(2)近侧胃切除者行食管残胃前壁吻合，共21例，具体方法：于贲门上(距癌灶上缘5～6 cm)切断食管处，做荷包,放入吻合器底座后收紧结扎,吻合器机身从残胃前壁插入，行残胃前壁与食管吻合器吻合。
2 结果
本组无围手术期死亡,无吻合瘘、狭窄及腹腔出血等严重并发症。本组上切端残留癌1例;胸下部食管旁淋巴结发生转移11例;发生肠粘连1例,肺部感染2例,反流性食管炎3例，后者经药物治疗后均好转。住院时间为12～34 d。术后随诊34例，失访2例，随访患者无胸部不适，无吻合口狭窄。
3 讨论
对于贲门癌的概念存在不同的观点，陈骏青[1]指出贲门癌是指癌中心在食管胃连线上下2.0 cm以内的食管胃连接部癌。由于其淋巴结转移涉及胸部及腹部，手术切口较多，合理的切口应满足原发肿瘤的彻底切除，引流淋巴结的彻底清扫，手术安全及低的手术并发症率。
贲门癌切除术的入路目前主要有经左进胸切口、胸腹联合切口、经腹切口。经胸切口有手术野显露清楚，食管侧易于切除，切除标本上缘残癌率较低的优点，但对患者肺功能要求高，创伤大，术后胸部并发症较多，对腹腔动脉周围淋巴结、肝十二指肠韧带内淋巴结清扫及大网膜的切除相对困难，容易残留淋巴结，而淋巴结的残留目前认为是影响预后的一个独立因素;单纯经腹切口对肺功能差的患者较为安全，但切除标本上缘残癌率较高，食管旁淋巴结清除困难，并且常因过度向下牵拉食管，增加吻合口张力，增加吻合口瘘的发生率。胸腹联合切口具有暴露好、淋巴结清扫彻底、能较理想的切除肿瘤及足够的切缘长度等优点，原则上是贲门癌手术的最佳入路，但由于其创伤大，术后并发症多，不易被大家所接受,陈德利等[2]提出贲门癌手术应尽量避免胸腹联合切口。
贲门癌淋巴结转移,虽然有向腹部及胸部转移途径,但以腹部转移为主，且贲门癌由于其淋巴结转移的范围及特点决定了其手术操作以腹部为主[3]。本组采用经腹进胸入路治疗老年人胃贲门癌，既可以彻底清扫腹腔淋巴结、保证足够的胃下切缘，又可以充分显露下段食管、减少上切缘癌的阳性率，以及清扫胸下部食管旁淋巴结，减少淋巴结的残留，且对患者肺功能的影响相对较小。食管切缘癌阳性受肿瘤的上切长度的影响，上切长度>5cm，上切缘癌阳性率可明显减少[4]。本组手术肿瘤上切长度平均为7.2 cm，仅出现上残癌阳性1例，病理为低分化腺癌，与其生物学行为有关，可通过术中上残缘快速冰冻病理来决定上残切除长度来降低上残缘阳性率。上残缘癌阳性除影响根治效果外，也是引起吻合口瘘的一个重要因素。
【参考文献】
1 陈骏青.胃癌.见胡继康，陈维鹏，韩乃刚主编.现代肿瘤外科学.第1版.北京：中国科学技术出版社，1994.336.
2 陈德利，刘弋，刘斌，等.老年人贲门癌德临床病例特点及治疗原则.中华胃肠外科杂志，2004，7：360361.
3 许洪宝，吴义平，姚行，等.经腹纵隔内根治贲门癌87例分析.中国实用外科杂志，2002，22：681682.
4 陈祥兴，孙仁海，薛羽.贲门癌切除术后上切缘阳性的相关因素.南通医学院学报，2000，4：392393.
