基底细胞癌亚临床侵袭范围

　　作者：焦大凯,郝平,徐凯,王曙曼　　作者单位：中航工业中心医院，北京 100012;2.山西医科大学第二医院，山西 太原

　　【摘要】目的：观察基底细胞癌(BCC)的镜下浸润特点;探讨BCC亚临床侵袭范围的临床预测指标。方法：采集显微镜下包括完整肿瘤的病理切片，观察BCC在镜下的微观表现;分别记录肿瘤直径的宏观测量值和微观测量值，并进行二者的相关性分析。结果：肿瘤直径的微观测量值小于18 mm的基底细胞癌，在表皮下向周边浸润，侵袭局限且多呈不对称表现，深度多不超过深筋膜，其直径的微观测量值(Y)与宏观测量值(X)间存在直线相关：Y=1.590+0.998X(mm)，回归系数β的95%CI(0.861，1.135)，R2=0.84。结论：BCC的亚临床侵袭局限，多呈不对称性，直径≤18 mm的BCC，其直径的微观测量值与宏观测量值间存在直线相关关系，或可作为BCC亚临床侵袭范围的预测指标，仍需进一步临床证实。

　　【关键词】 基底细胞癌;亚临床侵袭范围;肿瘤直径

　　The subclinical invasive extension of basal cell carcinoma

　　JIAO Dakai，HAO Ping，XU Kai，WANG Shuman

　　(The Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China)

　　Abstract Objective：A survey was performed for the feature of subclinical invasive extension of basal cell carcinoma (BCC) under microscope.Then the prediction of subclinical invasive extension was discussed.Methods：Pathological sections including complete tumor microscopically were selected and measured.The feature of tumors was described and diameter of tumor was measured microscopically and macroscopically，then correlation between the microscopic and macroscopic diameter was analyzed.Results：As for BCC tumor with diameter less than 18 mm，the invasion of tumor has a feature of localization and dissymmetry.The depth seldom exceed deep fascia.Linear correlation exists between microscopic diameter(Y) and macroscopic diameter(X) of tumor.Regression equation：Y=1.590+0.998X(mm)，95% CI of β(0.861，1.135)，R2=0.84.Conclusion：Subclinical invasion of BCC is local and dissymmetric，There is linear correlation between microscopic diameter and macroscopic diameter of tumor.Diameter of BCC maybe considered as an index of subclinical extensive invasion but needs more clinical confidence.

　　Key words basal cell carcinoma;subclinical extensive of invasion;diameter of tumor

　　基底细胞癌(BCC)是常见的皮肤恶性肿瘤之一，好发于头颈部，尤好发于面中部区域。BCC的治疗方法首推手术疗法[1]。目前国内普遍采用经典的距离肿瘤边缘5～10 mm作为切除范围[2]。本文旨在观察BCC的亚临床侵袭特点，并探讨对BCC亚临床侵袭范围可能的预测方法，从而提高手术的首次切净率，减少复发，节约医疗成本，同时，减少手术中对正常组织的过度切除。国外相关研究[3]指出，直径≥20 mm的BCC，由于其亚临床侵袭范围与深度的不规则，普遍推荐采用Mohs′手术治疗，而对于直径<20 mm的BCC，常规手术切除仍是普遍采用的方法。本文针对直径<20 mm的肿瘤进行了观察与测量。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组选择六家地区级以上医院近5年的BCC病理切片74张，HE染色，并筛选出镜下包含完整肿瘤的切片43张，均为首发病例。43张切片均经资深病理医师再次确认。记录病理报告中对肿瘤直径的宏观测量值。

　　1.2 仪器与设备

　　显微镜：OLYMPUS BX51。图像采集：OLYMPUS DP70。镜头：OLYMPUS UTV0.5XC3。照相机：OLYMPUS PMC35DX。摄片软件：OLYMPUS随机软件，DP Controller.2.1.1.183 Copyright(C) 20012004 OLYMPUS CORPORATION;2DP Manager version 2.1.1.163 Copyright(C) 20012004 OLYMPUS CORPORATION。

　　图像分析软件：ImagePro PLUS(Version 5.1.0.20 for Windows 2000/XP Professional，序列号：41N5100044253，Copyright：19932004 Media Cybernetics，Inc.)。

　　1.3 方法

　　所有病理切片均在物镜4倍条件下拍摄，分辨率：2 040×1 536，每张切片均在显微镜下顺序拍摄各视场图片后用图像分析软件进行合并，得到完整的切片图像，以肿瘤两侧正常皮肤为参照划定基准线，以此线为参照测量肿瘤直径的微观测量值并记录。

　　1.4 统计学方法

　　SPSS13.0，由山西医科大学统计教研室提供。

　　2 结果

　　2.1 一般情况分析

　　本组男13 例，女30 例，年龄38～77 岁。其中，40 例肿瘤位于面颈部，3 例分布于四肢，其中1 例为浅表型，其余2 例为结节溃疡型。发病时间10个月～4年，平均发病时间(26±10)个月。

　　2.2 宏观测量值与微观测量值的分析(见图1)

　　由图1可见，宏观测量值与微观测量值有线性趋势，可以进行相关、回归分析。

　　经Pearson相关性分析知，宏观测量值和微观测量值两变量间相关系数r=0.917，P<0.001，按照α=0.05的水准，可以认为宏观测量值和微观测量值之间有直线相关关系存在。用单因素方差分析检验回归模型，F值为216.000，P<0.001，按照α=0.05的水准，可以认为这个回归模型有统计学意义。

　　进一步建立回归方程为：Y=1.590+0.998X(Y：微观测量值;X：宏观测量值)回归系数β的95%可信区间是0.861，1.135。决定系数R2=0.84。

　　BCC镜下特点：瘤组织侵袭局限，呈现较明显的不对称性，深度多不超过深筋膜。瘤细胞类似基底细胞，胞核大卵圆形，大小一致，胞浆少，细胞界限不清，无细胞间桥，无核分裂像及细胞异形性。瘤组织周边常可见栅栏状排列整齐的瘤细胞。瘤细胞团周围的间质常有无数幼稚纤维母细胞和增生的成纤维细胞，间质有大量黏多糖存在而呈异染性，由于黏蛋白在标本的固定和脱水的过程中皱缩，使瘤细胞团块部分或全部与周围间质分离而出现空隙，此为本病典型的组织相，有助于与其他肿瘤鉴别。籍此可划定肿瘤与正常组织的界限(见图2～4)。

　　BCC的亚临床侵袭局限，多呈不对称性，直径≤18 mm的BCC，其直径的微观测量值与宏观测量值间存在直线相关关系，或可作为BCC亚临床侵袭范围的预测指标，仍需进一步临床证实。

　　3 讨论

　　BCC又称基底细胞上皮瘤，由Kropecher于1903年首次报道，是源自表皮或其附属器的皮肤恶性肿瘤，为最常见的皮肤恶性肿瘤之一。常发生于皮肤曝光区，特别是面、颈部，尤好发于面中部，对容貌的影响较大。其生长缓慢，极少发生转移。虽然BCC很少致命，但如不治疗，BCC可向皮肤深部生长，进入皮下组织和骨骼，引起严重的损害[4]。近年来，随着环境恶化，BCC的发病率有增长趋势，引起临床医师的重视。

　　BCC临床常分为四型：浅表型、结节型(或囊肿型)、色素型及硬斑病样型。以浅表型及结节型多见。

　　据国外相关文献报道[3]，其他影响BCC亚临床侵袭范围的因素包括BCC发病部位、病理类型等，而与年龄、性别无显著相关。

　　BCC在亚洲地区属低发病，给前述回归方程进一步临床验证带来一定困难。

　　本实验所采用的数据为经过甲醛浸泡以及染色后测量所得，在组织离体、标本制备过程中，受到真皮组织中弹力纤维收缩以及标本制备中脱水等因素的影响，标本较在体时都有不同程度的收缩，因此，在临床预测肿瘤的亚临床侵袭范围从而确定切除边界时，需加以考虑。

　　本实验中使用顺序拍照、图像拼接合成的方法，较好地解决了局部微观识别肿瘤边界时视场太小无法看到肿瘤全貌而测量直径时看到全貌却不利于确定肿瘤边界的问题。如计算机等硬件设备支持，照片的分辨率可进一步提高。

　　本组病例中女性多于男性，与文献报道不符，或与女性对自身容貌投入更多关注所致。

　　BCC的侵袭呈现不对称性，有报道与局部淋巴引流有关，多指向局部淋巴引流方向。

　　BCC病理亚型不同，镜下表现不同。其中，以结节溃疡型多见，与本文中所见相符。另一方面，也说明硬斑病样型等类型的侵袭较广，其亚临床侵袭更不规则，手术时应多加注意。

　　对于直径20 mm以上的以及复发的BCC，因其对深部组织的侵袭较广，现普遍推荐采用Mohs′显微外科技术切除[5，6]，而对于直径<20 mm的BCC，常规手术目前仍是主要的治疗手段。因此，对基底细胞癌的亚临床侵袭范围进行预测，对于提高手术首次切净率有较重要的指导意义。

　　由于本测量为肿瘤垂直断面测量，难以反应肿瘤的全貌，同时，由于影响皮肤弹性的因素较多，给临床判断BCC的亚临床侵袭范围带来一定困难，也提示对于亚临床侵袭不规则的BCC而言，垂直断面切片对于判定肿瘤是否切净的价值有待进一步探讨。

　　Mohs′手术在治疗基底细胞癌上的价值已为国内外众多学者所承认，尤其适用发生于面颈部的、复发的以及硬斑病样型BCC，应当提倡。

　　【参考文献】

　　[1]Fiona BathHextall，Jall Bong，William Perkins，et al.Interventions for basal cell carcinoma of the skin，systematic review[J].BMJ，2004 329(7 468)：705.〖1〗

　　[2]汪良能，高学书，整形外科学[M].北京：人民卫生出版社，1996：419.〖1〗

　　[3]Sonia Batra R，Larisa C.Predictors of extensive subclinical spread in nonmelanoma skin cancer treated with Mohs Micrographic surgery[J].Arch Dermatol，2002(138)：1 0431 051.〖1〗

　　[4]Umair A，Sharif K.Horrifying basal cell carcinoma forearm lesion leading to shoulder disarticulation[J].Plastic and Reconstructive Surgery，2006，117(1)：69.〖1〗

　　[5]Rowe D E，Carroll R J，Day C L Jr.Mohs surgery is the treatment of choice for recurrent(previously theated)basal cell carcinoma[J].J Dermatol Surg Oncol，1989，15：424431.〖1〗

　　[6]Damon J，Alan R，Bruce G.Excision margins for nonmelanotic skin cancer[J].Plastic and Reconstructive Surgery，2003，112(1)：5763.