孤立性肺结节在法国的诊断：十八个法国社区医疗中心的多中心研究

　　作者：申屠阳,程华　　作者单位：上海市胸科医院、上海市肺部肿瘤临床医学中心

　　【关键词】 肺肿瘤;孤立肺结节;诊断;治疗

　　申屠阳，1986年毕业于西安医科大学，获医学学士学位。1993年毕业于华西医科大学，获医学硕士学位。2000年赴日本国大阪府立癌症与心血管疾病医学中心胸外科研修。现任上海市肺部肿瘤临床医学中心胸外科主任医师，上海交通大学医学院硕士生导师。中国抗癌协会肺癌专业委员会委员，中华医学会上海分会肿瘤专业委员会委员，中国医师协会胸外科医师分会第一届委员会委员。兼任《中国肺癌杂志》编委，《中国胸心血管外科临床杂志》编委，《抗癌动态》杂志高级编委，《肿瘤》杂志特约审稿专家。从事胸部外科临床工作已逾22年，对胸外科疑难重症的手术及处理有一定造诣。擅长肺癌的外科及多学科治疗，深入研究肺癌纵隔淋巴结转移的术前评估，对肺癌患者化疗后的外科手术处理有独特见解，在肺部结节和肿物的鉴别诊断方面积累了丰富经验。率先在上海市胸科医院开展纵隔镜检查术，率先在华东地区暨上海市开展电视纵隔镜检查术，病例数居上海市领先水平。迄今已发表专业论著20余篇，主编《纵隔镜技术》，参编胸部外科专著10部，其中肺癌相关专著6部，主要包括：《肺癌现代治疗》、《肿瘤外科手术学》、《支气管肺癌诊治规范》、《外科学原理与实践》、《肺癌》、《名院名医胸外科特色治疗技术》(副主编)、《恶性胸膜间皮瘤》、《肺部肿瘤学》等。曾承担上海市科委肺癌攻关项目、主研肺癌相关省部级课题8项，已获上海市科技成果2项。曾荣获上海市卫生系统最高荣誉“银蛇奖”第9届提名奖及“胸科青年人才奖”。

　　Pathways for Definitive Diagnosis of Solitary Pulmonary Nodule in France： A Multicentre Study in 18 French Districts∥Reviewer：SHEN Tu-yang1， Literature Co-worker：CHENG Hua2

　　Key words： lung neoplasms; solitary pulmonary nodules(SPN); diagnosis; therapy

　　Reviewer’s address： Shanghai Chest Hospital， Shanghai Lung Tumor Clinical Medical Center， Shanghai 200030， China

　　1 文献来源

　　Alzahouri1 K， Velten M， Arveux P， et al. Management of SPN in France. Pathways for definitive diagnosis of solitary pulmonary nodule： A multicentre study in 18 French districts [J]. BMC Cancer， 2008， 8：93 (http：//www.biomedcentral.com/1471-2407/8/93).

　　2 证据水平

　　2b。

　　3 背 景

　　胸片和计算机断层扫描术(computed tomo-graphy，CT)经常发现孤立性肺结节(solitary pulmonary nodules，SPN)。对于1～3 cm的肺结节的诊断和治疗手段多样，还没有统一的标准。

　　4 目 的

　　拟建立一套胸部CT发现孤立肺结节后的确诊标准程序，确定影响孤立性肺结节诊治的因素。

　　5 研究设计

　　·研究条件：18个地区的76家放射科参与研究。

　　·研究方法：多中心，非随机非对照临床研究。

　　·研究时间：随机选择2002年5月至2003年3月其中的连续6周。

　　·研究对象：对这6周所有胸部CT片进行分析。

　　·评价指标：孤立肺结节发生率，诊断检查的次数，确诊时间，肺癌发生率。

　　6 诊断措施及诊断结果

　　孤立性肺结节诊断流程及结果见图1、表1和表2。

　　7 结 论

　　确诊孤立肺结节的过程复杂，各个中心显著不同。制定实施诊断孤立肺结节的临床指引需要做更多的工作。

　　8 评 论

　　据日本大阪府立癌症与心血管疾病医学中心提供的资料， 1970-2000年，以10年为节点，该中心收治的ⅠA期非小细胞肺癌比例呈阶梯递增(17%→20%→30%→44%)。随着经济状况、检测手段的改善和进步，国内早期病例必定逐渐增多，与肺部其它结节性肿物的鉴别也将成为重要课题。粗略检索表明，近10年间，以孤立性肺结节(SPN)为主题词，共计有1 077篇和298篇英文和中文文献，其中近5年达666篇和217篇，分别占62%和73%，足见这一课题日益受到相关专业的关注。法国这项研究的目的是希望建立明确诊断SPN的途径，确定关于SPN管理的决定因素。该研究为设计严谨的开放性研究，涉及范围广，筛查数量大，入组偏倚低，结论较可靠。诊断程序符合临床实际，在影像学基础上，选择进一步诊断方法应用的决定因素包括转诊、吸烟史、毛刺样结节。研究发现，相当数量的病人在诊断过程中进行了非决定性的检查，导致延迟诊断。但在单因素分析中所谓纵隔侵犯，语焉不详，肿物若侵及纵隔，则归入T3，似乎不在该研究范畴。此外，对SPN的定义过于理想化，而且较大比例患者良性SPN诊断仅仅基于影像学，说服力不足，对临床的实际指导力有所下降。品味该文的用意，似乎更着意于说明目前SPN诊断程序的无序和管理的无章，呼吁更积极态度的意味极强。

　　SPN的诊断核心，在于甄别恶性病变，患者的压力、医者的责任莫出于此。国内一项研究显示，297例SPN中，186例(62.6%)为恶性肿瘤，占有相当高的比例;111例(37.4%)为良性，依例数次序包括结核、错构瘤、血管瘤、机化性炎症、脓肿、霉菌、囊肿、肉芽肿、纤维化结节、炎性假瘤等。多因素分析显示患者年龄、结节大小、结节影像学表现与良恶性显著相关，可资评估风险及鉴别诊断[1]。但到目前为止，SPN尚无具备共识的诊断程序和管理处置指南。针对较大直径的SPN，研究表明，SPN>1 cm者，约80%为恶性，年龄>45岁者，60%的SPN为恶性[2]。如此之高的恶性比例，如果主诊者囿于明确诊断而反复检查，踌躇不定，势必带来严重后果。但在临床实践中，SPN的确相当复杂，从大小而言，基于结节直径和良恶性相关性的研究，有作者提出直径不及1 cm 的小结节可定期高分辨率CT随访，如结节较大(直径>1 cm)或形态学可疑，应经胸壁细针抽吸活检或手术[3]。对小结节的随访，有建议5 mm以下的非钙化结节(尤其在肺癌低危人群)可间隔1年复查，勿需多次频繁检查[4]。SPN随访间隔应视结节的大小和密度而定，5 mm以下每6个月、5～10 mm每3个月、10 mm以上每月复查;纯毛玻璃样病变每6个月、非纯毛玻璃样病变每3个月、实性结节每月随访[5]。而在随访期间的动态观察中，以2年内结节没有长大作为判断良性病变的预测值仅为65%[6]，并非十分可靠。从SPN的部位而言，比较难于决断的是非边缘病灶，因无法局部切除，患者会感到倘若是良性病灶，肺叶切除得不偿失。主诊者应当综合患者的恶性高危因素、结节的大小、形态、动态变化等信息，给予倾向性的判断，同时与患者充分沟通，清晰表明进一步可行的诊断措施，在尽可能短的时间内决定是否手术。对良性SPN的结果，应当给予患者正面的心理引导，因为所谓“良性”，绝大部分并非绝对无害，譬如结核瘤、霉菌团等，切除对于进一步治疗仍然有益，微创手术则对消弭患者的畏惧心理提供了技术手段。除依据最先进的影像学技术深入分析SPN的特征外，进一步的诊断手段也应积极选择，但选择的基础仍在于对SPN定位及毗邻的细致评估。部分周围性SPN，经胸肺穿刺的敏感性(89%)和特异性(96%)均较高，唯一缺陷是假阴性率亦高达27%～30%，显然与取材不足有关，而经胸肺穿刺较高的并发症率及可能的种植转移也是值得慎重考虑的因素。因此，肺癌专业委员会在“肺癌临床诊治指引”中提出：“肺部孤立的结节性病变，如果没有手术禁忌证，应选择胸腔镜下楔形切除术或剖胸探查术+术中快速冰冻切片检查，诊断与治疗同步进行，而不应做经胸肺穿刺活检检查。” 将经胸肺穿刺限于不愿意接受外科手术或有手术禁忌证者，主要考虑到此两类患者为进行化疗必定要争取明确病理，乃不得已而为之。至于气管镜，实为常规检查，如条件允许，经支气管肺活检应列入搜寻病理。王氏穿刺主要针对气管、支气管周围淋巴结的病检，如获取诊断，已归入N2-3，如SPN已有影像学淋巴结肿大，态度自然应更加积极。此外，纵隔镜也是一项高效而重要的技术，在外科手段中应占有一席之地。综上述，对SPN，建议对直径<1 cm者进行随访;对直径>1 cm者高度警惕，密切随访，在最短时间内应用可采取的手段争取明确性质;仍无法确诊者，在取得患者理解配合的前提下，外科介入为最佳选择。

　　【参考文献】

　　[1]张 轶，丁嘉安. 孤立性肺结节良恶性病变的危险因素分析[J]. 中国胸心血管外科临床杂志， 2006，13(3)：162-165.

　　[2]Rubins JB， Rubins HB. Temporal trends in the prevalence of malignancy in resected solitary pulmonary lesions[J]. Chest， 1996，109(1)：100-103.

　　[3]Ost D， Fein AM， Feinsilver SH. Clinical practice. The solitary pulmonary nodule [J]. N Engl J Med， 2003， 348：2535-2542.

　　[4]Henchke CI， Yankelevitz DF， Naidich DP， et al. CT screening for lung cancer： Suspiciouseness of nodules according to size on baseline scans [J]. Radiology， 2004，231：164-168.

　　[5]王曾礼. 孤立性肺结节的近代认识 [J]. 中华结核和呼吸杂志， 2006，29(12)：843-846.

　　[6]Yankelevitz DF， Henschke CI. Does 2-year stability imply that pulmonary nodules are benign? [J]. Am J Roentgenol， 1997，168：325-328.