武威汉简瘀方联合贝那普利治疗血瘀型糖尿病肾病68例

　　作者：李 蔚1，傅松波2，范 力1，杨 瑞1，魏淑萱1 作者单位：1 730050 甘肃兰州，兰州市中医医院　2 730000 甘肃兰州，兰州大学第一医院

　　【摘要】 目的 观察武威汉简瘀方联合盐酸贝那普利片治疗血瘀型糖尿病肾病的临床疗效。方法 筛选糖尿病肾病患者血瘀型190例，采用随机分组，对照组62例，中药组60例，中西医结合组68例，三组均给予常规和对症治疗，对照组给予盐酸贝那普利片10mg，每日1次;中药组服用甘肃武威汉简瘀方，并随症加减，治疗3个疗程;中西医结合组在服用盐酸贝那普利的基础上加服中药武威汉简瘀方，每日1剂，治疗3个疗程后观察疗效。结果 三组患者临床疗效比较，对照组总有效30例,总有效率48.4%;中药组60例，总有效51例，总有效率86.7%;中西组68例，总有效66例，总有效率97.1%，经统计学处理，中西医结合组有效率明显高于对照组(P<0.05)。三组治疗前后FBG(空腹血糖值)、HbAlc(糖化血红蛋白值)变化和UAER(尿微量白蛋白排泄率)、BUN(尿素氮)、SCr(肌酐)比较，三组治疗后FBG、HbAlc UAER 、BUN以及 SCr均有下降，与本组治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05),中西医结合组治疗后与对照组、中药组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05)。三组患者治疗前后中医症状评分改善情况比较，中药组和中西医结合组临床症状均较治疗前显著改善(P<0.05)，中西医结合组除舌红少苔和脉沉细弱外，与对照组和中药组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 武威汉简瘀方联合盐酸贝那普利治疗糖尿病肾病效果良好，无明显副作用，有临床推广价值。

　　【关键词】 武威汉简瘀方;盐酸贝那普利;血瘀型;糖尿病肾病

　　【Abstract】 Objective To observe the curative effect on treating blood stasis type of diabetic nephropathy with the prescription of combining the Hanjian yufang from Gansu wuwei and Benazepril Hydrochloride Tablets.Methods Selected diabetic nephropathy patients of blood stasis type 190 cases and randomly divided them into three groups: control group (CG), Chinese medicine group (CHMG), and integrative group of Chinese medicine and western medicine (IG), among which CG gets 62 cases, CHMG gets 60 cases, and IG gets 68 cases. The three groups all received symptomatic treatment and routine treatment: CG takes Benazepril Hydrochloride Tablets of 10mg once a day; CHMG takes Hanjian yufang from Gansu wuwei for 3 courses according to symptoms to determine dosage; IG takes Hanjian yufang from Gansu wuwei a dose per day for 3 courses on the basis of taking Benazepril Hydrochloride Tablets, and then observed the curative effect.Results Comparing the clinical effect on three groups’ patients, CG got 30 cases cure and its general effective rate was 48.4%; CHMG got 51 cases cure and its general effective rate was 86.7%; IG got 66 cases cure and its general effective rate was 97.1%. Processed statistically, the effective rate after treatment was higher in IG than in CG(P<0.05). Comparing the changes of patients’ FBG,HbAlc,UAER,BUN and SCr before and after three groups’ treatment，it showed that all of them decreased after the three groups’ treatment,and they were obvious different from those groups before the treatment(P<0.05). Comparing the IG and CHMG after the treatment, IG showed great differences from them(P<0.05). Comparing the improving condition of TCM symptoms score of the patients in three groups before and after the treatment,the clinical symptoms of CHMG and IG both received remarkable improvement(P<0.05). Apart from their tongues becoming red with less tongue coat and pulse becoming deep or thready, IG was significantly different from CG and CHMG(P<0.05).Conclusion The combination of Hanjian yufang from Gansu wuwei and Benazepril Hydrochloride Tablets shows great effect in curing diabetic nephropathy and has no obvious side effect. Therefore, it has great value in clinical application.

　　【Key words】 Hanjian yufang from Gansu wuwei;Benazepril Hydrochloride Tablets;blood stasis type;diabetic nephropathy

　　糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症之一，也是糖尿病的常见、难治的微血管并发症，病情常呈进行性发展，直至肾衰竭，是糖尿病患者主要死亡原因之一[1]。目前尚缺少较为理想的治疗方法，如何控制或减缓病情发展以延长患者的寿命，是亟待解决的问题。自2007-2009年的两年来，兰州大学第一医院内分泌科和兰州市中医医院糖尿病科联合应用武威汉简瘀方配合依那普利治疗血瘀型糖尿病肾病，取得了满意的疗效，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 诊断标准

　　本研究纳入病例诊断及分期均符合文献标准[2],中医诊断标准参照中华人民共和国卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》[3]，符合糖尿病肾病诊断标准。同时伴有腰酸困痛，夜尿增多，面色晦暗，舌红少苔或紫暗，或有瘀斑，脉沉细弱或沉弦，中医辨证为气虚血瘀或气滞血瘀证型者。

　　1.2 排除标准

　　妊娠或哺乳期妇女;年龄在18岁以下或80岁以上患者;对中药过敏者;有严重的心、肝、脑等并发症或合并其他严重原发性疾病者，并除外其他原因引起的肾脏病变等。

　　1.3 一般资料

　　2007年1月1日-2009年12月31日我们联合诊治190例患者,随机分为三组，对照组62例，男34例，女28例，年龄45～75岁，平均年龄(63±0.5)岁，病史8个月～15年，平均病史(5.8±0.4)年;中药组60例，男34例，女26例，年龄41～76岁，平均年龄(61±0.3)岁，病史2个月～16年，平均病史(5.7±0.2)年;中西医结合组68例，男37例，女31例，年龄50～72岁，平均年龄(64±0.2)岁，病史10个月～20年，平均病史(5.3±0.2)年;患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2 方法

　　2.1 治疗方法

　　全部病例均控制饮食，同时给予优质低蛋白饮食(早期糖尿病肾病患者每天0.8g/㎏，中期糖尿病肾病及终末期肾衰竭患者每天<0.8g/kg)，并给予格列喹酮片90～180mg/日或小剂量胰岛素控制血糖，且予以控制血压、降血脂、利尿等对症处理。对照组给予盐酸贝那普利片(北京诺华制药，批号：H20030514)10mg，每日1次，1个月为1疗程。中药组服用甘肃武威汉简瘀方治疗，方药组成：当归20g，川芎20g，丹皮15g，漏芦10g，蜀椒5g，水蛭粉5～10g(装胶囊另服)，伴有气短、乏力等气虚症状者加黄芪30g，白术10g，水肿明显者加葶苈子15g，车前子(包煎)30g，恶心、呕吐明显者加黄芩10g，姜半夏12g，纳差腹胀加焦三仙各10g，佛手15g，便干加酒军3～6g。用法：每天1剂，水煎2次，早晚分服，20天为1个疗程，继服3个疗程。中西医结合组在服用盐酸贝那普利的基础上，服用中药武威汉简瘀方，辨证加减同中药组，连续服用3个疗程。

　　2.2 观察指标

　　分别于治疗前及治疗后第4、8、12周共诊治4次，按氧化酶法检测空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbAlc)以及尿微量白蛋白排泄率(UAER)、血尿素氮(BUN)及血肌酐(SCr)，计中医症候疗效指数及疗效评分[3]。

　　2.3 疗效判定标准

　　参照中国中医药学会糖尿病专业委员会的《消渴病(糖尿病)疗效评定标准》及《新药治疗消渴病(糖尿病)的临床指导原则》制定[3]。显效：症状、体征明显减轻，血压正常，尿蛋白阴性或减少≤1 g/24h，肾功能正常，FBG<7mmol/L,或血糖较治疗前下降30%以上，HbAlc <6.5%;有效：症状、体征有所减轻，尿蛋白较治疗前减少，血压接近正常或维持水平，肾功能有所改善并稳定在一定水平，FBG<8.3mmol/L,或血糖较治疗前下降10%～29%，HbAlc<7.0%;无效：临床症状、体征及各项指标无改善或加重。

　　2.4 统计学方法

　　采用SPSS12.0统计软件进行数据分析。

　　3 结果

　　3.1 三组患者临床疗效比较

　　见表1。　表1 两组临床疗效比较

　　3.2 三组患者治疗前后FBG、HbAlc变化和UAER、BUN、SCr的比较

　　见表2。表2 三组治疗前后血糖和肾功指标比较表2示，三组治疗后FBG、HbAlc、UAER 、BUN以及Cr均有下降，与本组治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05),中西医结合组治疗后与对照组、中药组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3.3 三组患者治疗前后中医症状评分改善情况比较

　　见表3。表3 三组患者治疗前后中医症状评分改善情况比较表3示，中药组和中西医结合组临床症状均较治疗前显著改善(P<0.05)，中西医结合组除舌红少苔和脉沉细或弱的症状外，与对照组和中药组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

　　4 讨论

　　糖尿病肾病是由于消渴病迁延未愈而发生，中医典籍中虽无糖尿病肾病名称，但中医多以证立病或以证候群立名，属于中医“消渴”、“关格”、“水肿”等范畴。本组所有病例均有不同程度的“三消”症状，还有35例兼有“水肿”，另有20例出现恶心呕吐、少尿，既表现有消渴病的症状，又表现有关格、水肿等与肾脏有关的症状。糖尿病的病机特点是阴虚燥热，以阴虚为本，燥热为标，且多挟瘀易生变证。

　　本病是在气阴两虚的基础上发展而来，久病必瘀，久病必虚，久病及肾。故本病的病理主要是肾虚血瘀络阻。现代医学认为，糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症之一[4]，其患者血液流变学异常(血液高凝、高黏、高滞)，微循环障碍已成为血瘀证的诊断依据[5]。糖尿病肾病是一进展性的疾病，因此治疗原则是保护肾功能，延缓其进入终未肾脏疾病(ERSD)的进程。而糖尿病时血液黏稠度增加，血小板功能异常以及凝血和抗凝血机制异常[6]。这与中医“久病必瘀”、“久病入络”的机理一致，所以治疗糖尿病肾病血瘀型的治则为活血化瘀通络。

　　我们于2007-2009年应用武威汉简瘀方专治糖尿病肾病，其方来源于1972年11月在甘肃省武威市旱滩坡一座墓葬，出土了医药简牍92枚，这是一座东汉早期的墓葬，距今已有1900年。考古学家根据随葬物品推断，墓的主人是一位年逾70岁的老医生，这些医药简牍是墓主人对自己多年行医经验和较有效方剂的记录。这些出土的汉代医简，是国内出土的为数不多的古代医学宝藏，医简中应用的方剂中近百种药物绝大多数为西北地区所产，如当归、黄芪、党参、大黄、甘草。此外像苁蓉、戊盐、骆苏等更是河西地区的特产[7]。

　　瘀方在汉代医简11-12简第五个方，所列药物为“干当归二分，芎二分，牡丹二分，漏芦二分，蜀椒二分，虻一分”[8],按现代的量换算本方的组成为：当归20g，川芎20g，丹皮15g，漏芦10g，蜀椒5g，水蛭10g。本方养血活血，理气化瘀，说明我国古代对血瘀证已有一定的认识，应用活血化瘀药物治疗也有一定的经验，历史久远，至少达两千年以上[8]。针对糖尿病肾脏病变的血瘀证型，取其养血活血，温肾止痛的功效，方中以当归为主，甘辛性温，补血活血，通络止痛。当归主产于我省的岷县、漳县，为我省的地道药材，其性味甘，辛温，入心、肝、脾经，主治补血活血，在明代《景岳全书--本草正》上说：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气清而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也……大约佐之以补则补，故能养营养血，补气生精，安五脏，强形体，益神志，凡有形虚损之病，无所不宜”[9]。川芎辛温，通利散瘀，活血行气，善于走散。丹皮清热凉血，活血消瘀。漏芦苦能下泄，咸能软坚，清热解毒，消肿排毒。牤虫破血消瘀(目前用水蛭替代)，少佐蜀椒之性热，温补肾脏，通阳化气，温经止痛。全方治血为主，痰瘀同治，寒热并调，针对糖尿病肾病的血瘀证型临床辨证应用取得满意疗效[10]。共奏益肾宁元，通络祛瘀之功，使肾虚得以纠正，脉络得以疏通，血流得以畅行，病情得以好转。

　　同时联合应用盐酸贝那普利，本品是血管紧张素酶抑制剂(ACEI)，水解后成活性物质贝那普利拉(Benazeprilat),可抑制血管紧张素转换酶(ACE)，阻止血管紧张素Ⅰ转化成血管紧张素Ⅱ，使全身外周血管舒张，降低血管阻力，产生降压作用。近10年研究表明ACEI能降低糖尿病患者的蛋白尿，保护其肾脏功能，延缓糖尿病肾病的进展。其机理目前认为：(1)降低血压，使高血压对肾脏的损害减轻;(2)降低肾小球毛细血管跨膜压，改善高滤过、高灌注病理状态;(3)改善肾小球毛细血管选择滤过屏障功能，减少蛋白尿，减轻系膜细胞的吞噬;(4)减少细胞因子和其他炎症趋化因子产生，减少细胞外基质增生;(5)减少氨的形成。总之，ACEI可以通过多种因素改善肾功能[11]。

　　武威汉简瘀方联合盐酸贝那普利治疗血瘀型糖尿病肾病，经过临床实践观察，能有效地改善临床症状，并能降低尿蛋白和空腹血糖，保护肾功能，防止和延缓糖尿病肾病的发展有一定作用，且无明显副反应，有临床推广价值。

　　【参考文献】

　　1 陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版社，1997：841.

　　2 王海燕.肾脏病学.北京：人民卫生出版社，1996：956-957.

　　3 中华人民共和国卫生部制定.中药新药临床研究指导.北京：人民卫生出版社，1993：215.

　　4 叶仁群,谢嘉嘉,林国彬,等.补阳还五汤对早期糖尿病肾病患者血管内皮生长因子及其受体Fit-1的影响.中国中西医结合肾病杂志，2009,2(10)2:137-139.

　　5 玄绪丽,李金海.利湿化瘀法治疗糖尿病肾病临床观察.中国中西医结合肾病杂志，2008,3(9):265-266.

　　6 祝谵予.糖尿病患者的血液流变性及中西医结合治疗前后变化的观察.中西医结合杂志，1983，3(3)：143.

　　7 林宝成.武威汉代医简简牍简介.甘肃中医，1990,(2)：34.

　　8 陈可冀.血瘀证与活血化瘀.上海：上海科学出版社，1992：2.

　　9 张延昌.武威汉代医简注解.北京：中医古籍出版社，2006：3.

　　10 南京中医学院.中药大辞典(上).上海：上海科学技术出版社，1985：879.

　　11 陆蕴菊，姚生华.洛汀新治疗糖尿病(NIDDM)肾病的临床体会.现代诊断与治疗,2000,11(4):241.