糖尿病并食管癌患者的围手术期处理
发表时间：2012-04-25 浏览次数：452次
作者：陈志锦 伍硕允 叶敏 作者单位：广东省江门市中心医院，广东 江门 529071
【摘要】目的 探讨糖尿病并食管癌患者的围手术期处理措施。方法 对外科治疗的25例糖尿病并食管癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果 25例患者均成功切除肿瘤，术后发生并发症5例，无手术死亡病例。结论 严格控制血糖，做好围手术期的处理是取得手术安全的关键。
【关键词】 食管肿瘤 糖尿病 手术期间
糖尿病病人合并食管癌时，往往给手术和围手术期带来不利影响。我院1998年4月～2004年4月对25例食管癌合并糖尿病患者施行了手术治疗。笔者对该25例患者进行回顾性分析，以探讨围手术期的处理措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组食管癌合并糖尿病患者25例，占同期314例食管癌手术患者的7.96%，其中男18例，女7例，年龄49～67岁，平均56.5岁。其中胸上段食管癌1例，中段15例，下段9例。病理分型：25例均为鳞状细胞癌。TNM分期：Ⅱa期5例，Ⅱb期12例，Ⅲ期8例。入院前已确诊2型糖尿病1例，曾服降糖药治疗3年，其余24例均为入院后经术前检查确诊为2型糖尿病。入院时空腹血糖值：7.0～9.0mmol/L 2例，9.1～11.0 mmol/L 12例，11.5～15.0 mmol/L 9例，15.1～18.3 mmol/L 2例;尿糖阳性者19例，其中尿糖值(+)5例，(++)8例，(+++)5例，(++++)1例。
1.2 手术方式 本组25例均行开胸食管癌切除，食管—胃吻合术，其中颈部吻合1例，主动脉弓上吻合20例，主动脉弓下吻合4例。
1.3 围手术期处理
1.3.1 术前处理 重点是控制血糖，采用常规胰岛素三餐前皮下注射，胰岛素用量根据血糖和尿糖值来调节，每天测血糖4次，术前必须使空腹血糖控制在9.0 mmol/L以下，尿糖(-)～(±)，尿酮体(-);术前尚须予营养支持，纠正营养不良和水、电解质及酸碱平衡失调，术前3天预防使用抗生素。
1.3.2 术中处理 手术取静脉吸入复合麻醉，术中动态监测血糖，依据血糖及尿糖水平调整胰岛素用量，使血糖维持在8～11 mmol/L，尿糖(±)～ (+)。
1.3.3 术后处理 术后每日监测血糖、尿糖，控制血糖在6～10 mmol/L，尿糖控制在(-)～(±)，胰岛素用量根据血糖、尿糖监测结果调节;术后第1～6天使用全营养混合液(TNA)进行全静脉营养支持(即肠外营养支持，TPN)，营养液内加入普通胰岛素，糖∶胰岛素从4～5g∶1起调节。一般术后第7天开始进食流质后予餐前皮下注射胰岛素，不足部分由静脉胰岛素补足，逐渐过渡至停止补液后停止静脉、皮下胰岛素给药，改为口服降糖药维持治疗;术后要继续使用抗生素预防和治疗感染，出现并发症要及时处理。
2 结果
25例全部成功切除肿瘤，术后出现并发症5例：切口感染3例，肺部感染2例，均经及时救治而愈，全组无手术死亡病例。
3 讨论
3.1 食管癌手术需要开胸，具有创伤大，手术时间长的特点。糖尿病则是一种全身代谢性疾病，患者的细胞免疫功能低下，全身和局部抵抗力下降，容易发生局部和全身感染，而感染常常使糖尿病病情加重，使血糖不易控制，甚至诱发高渗性非酮症性昏迷。对合并有糖尿病的食管癌患者，手术风险较大，而且术后并发症多[1]。由于目前食管癌的治疗首选仍是手术切除为主的综合治疗，对合并糖尿病的食管癌患者，只要无严重的、不能耐受开胸手术的糖尿病并发症，仍应争取手术机会。要安全渡过手术关，必须做好围手术期各个环节的处理，其中最关键的是严格控制血糖水平。首先是对所有入院病人都必须做糖尿病检查，以防漏诊，因为部分患者糖尿病病情隐匿，症状不典型，容易漏诊[2]，而未经术前处理的糖尿病病人，术中术后易出现并发症[3]。本组25例仅1例入院前确诊，24例为入院后检查确诊。对确诊合并糖尿病的食管癌患者，须控制血糖水平，限期手术治疗。围手术期合理足量的应用胰岛素是控制血糖，防止术后高血糖和酮症酸中毒发生的有效手段[4]。我院对确诊合并糖尿病的病人，按常规请内分泌专科医师会诊，协助制定糖尿病的胰岛素治疗方案，术前血糖控制在6.1～9.0mmol/L较为安全[2]。术中麻醉处理注意选择对糖代谢影响较小的麻醉药物，例如硫喷妥钠、氟烷，不使用乙醚和氯乙烷等[3];术中动态监测血糖和尿糖，依据血糖及尿糖水平调整胰岛素用量，使血糖维持在8～11mmol/L，尿糖(±)～(+)，同时亦必须避免出现严重低血糖，因为血糖<1.30mmol/L时，术中病死率高达100%[1];术后仍需密切监测血糖、尿糖，控制血糖在6～10mmol/L，文献报道[5]术后血糖≤9.9mmol/L可相对有效控制感染发生。
3.2 糖尿病患者抵抗力下降，容易发生局部和全身感染，开胸手术可加重糖尿病病情，合并糖尿病的食管癌患者术后易于出现肺部感染、切口感染，甚至吻合口漏[6]。围手术期处理的另一个重要环节是预防感染和及时治疗术后感染并发症。我们的经验是术前3天及手术当天使用静脉滴注头孢类广谱抗生素，术后联合应用第三代头孢抗生素和甲硝唑。本组术后出现2例肺部感染、3例切口感染，分别经药物治疗和伤口换药救治成功。
3.3 合理的营养支持治疗是围手术期处理的另一个重要内容。食管癌患者术前多已有吞咽困难症状1～3个月，往往存在营养不良，术前应给予短期的静脉营养支持治疗。食管癌手术创伤大，机体应激状态明显，术后分解代谢增加，酮体产生增多，而手术后禁食时间长(我院一般需6天)，术后有进行肠外营养支持治疗的适应证[7]。加上病人有糖尿病，更易并发酮症酸中毒，进行TPN治疗是必要的。我们术后1～6天采用TNA进行TPN，TNA组成中非蛋白热量予每天146kJ/kg，由脂肪乳葡萄糖供给，糖∶脂=1∶1;氮量每天0.23g/kg，氮源由氨基酸供给，热能∶氮=628～635kJ∶1g;TNA液中加入每天所需的维生素、微量元素、磷和钾;胰岛素用量根据血糖值调整，TNA液经右锁骨下中心静脉置管输入。一般术后第7天患者开始进食，静脉营养可逐渐减少。
【参考文献】
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[7] 黄孝迈，秦文瀚，孙玉鄂.现代胸外科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，1997.254-258.
