直肠癌根治术后局部复发的原因及对策
发表时间：2012-05-09 浏览次数：571次
作者：黄楚龙 作者单位：广东惠来县人民医院外一科 515200
【摘要】目的 探讨直肠癌术后复发的原因及对策。方法 回顾性分析近5年直肠癌根治术后复发患者30例的资料。结果 直肠癌术后复发与年龄、性别、肿瘤位置、病理类型、Dukes分期、手术规范与术式选择、术前术后放/化疗有关。结论 直肠癌治疗中强调以手术为主的综合治疗非常重要，而手术方案的正确选择、术中无瘤原则、手术切除的彻底性都是减少术后局部复发的重要人为因素。
【关键词】 直肠癌根治;局部复发;对策
2000年1月至2005年12月我院共收治直肠癌术后复发患者30例。现分析其临床资料，探讨如何减少术后局部复发。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男18例，女12例，年龄30～78岁，平均58岁，症状出现到确诊时间：7 d至18个月,平均1.5个月。就诊主要症状为便血(16例)排便习惯改变及会阴下坠感、下腹疼痛(14例)。
1.2 病理典型 高分化腺癌4例，中分化腺癌7例，低分化腺癌10例，黏液腺4例，印戒细胞癌5例。
1.3 临床Dukes分期 DukesA期2例，B期16例，C期12例。
1.4 术式 本组病例首次均接受根治性手术，其中Miles术者10例，Dixon术者20例。
1.5 复发时间及部位 6个月至5年，其中1年为7例，1～3年18例，3年以上5例。复发部位：吻合口复发10例，盆腔淋巴结复发15例，盆腔脏器复发5例。
1.6 复发表现与诊断 本组病例主要表现会阴及骶尾部疼痛10例，血便及下腹肿物14例，通过直肠指检发现吻合口部位复发3例，纤维结肠镜发现者3例，复发患者主要通过纤维结肠镜及腹部CT/MRI检查确诊。
2 讨 论
本组直肠癌局部复发概念把握是：直肠癌根治术后，局部复发伴有或无远处转移、随诊过程中发现的时间要求没有限制。据报道：直肠癌术后约有5%～45%的患者出现局部复发[1]，复发率的差异悬殊与随诊时间长短和病例数、肿瘤分期、手术根治程度、术式及术者的技术水平、辅助治疗有密切关系。再者对局部复发概念的认识不统一，也是复发率相差甚大的另一原因。本组病例复发最短6个月，最长5年。影响直肠癌术后局部复发的原因有下列方面。
2.1 年龄性别与肿瘤复发
2.1.1 本组病例复发平均年龄为58岁，而45岁以下者占60%，推测可能与青壮年细胞生长活跃、癌细胞分化差、浸润性强而易致肿瘤复发有关。
2.1.2 本组男(18例)，多于女(12)例。男性患者骨盆相对于女性来说比较小，盆腔内直肠周围组织清扫时操作困难。且男性直肠癌容易浸润的器官如前列腺等均位于较深部位。而女性易浸润的器官如子宫、阴道等，处理起来较男性容易。
2.2 病理类型，Dukes分期与肿瘤复发
原发肿瘤的恶性程度越高，分期越晚，切除术后越容易复发。本组病例患者手术时多为DukesB或C期，局部复发均比DukesA期高。梁君林等[2]报道：结直肠癌患者肿瘤侵犯肠壁黏膜及黏膜下层，浅肌层、深肌层及浆肌层和穿透肌层的复发率分别为0(0/9)，13.6%(6/44)，24.3%(131/539)和30.6%(22/72)，各组差异显著。提示早期诊断对减少直肠癌切除局部复发的重要性。
2.3 手术相关因素与肿瘤复发
2.3.1 手术规范及切除范围 本组病例复发部位多位于盆腔内吻合口附近，可能与肿瘤下缘肠管切除不够，特别是肠系膜切除不够。安全远切缘据国外多中心研究表明：81%～95%的直肠癌肠壁内扩散距离原发灶<1 cm，大多数直肠癌远切缘达2 cm即可，对于下段直肠癌(距肛门<5 cm)最小可接受的远切缘为1 cm[3]。而国内大多数主张远切缘≥3 cm，对肿瘤生物学行为较差，恶性程度较高，分化差的黏液腺癌、低分化腺癌、远端肠段至少切除3～5 cm，关键是要保证远切缘(AW)阴性。术中切缘快速冰冻切片检查有助于避免癌残留。传统的观点认为手术者可以用肉眼观察及手的触摸感觉来判断淋巴结的转移情况，有学者研究提示：肿大的淋巴结不一定是肿瘤转移，而术中未探及肿大淋巴结也不能说明系膜淋巴结没有转移[4]。研究发现30%以上的直肠癌病例中存在直肠系膜癌细胞沉着，同时过20%的病例发现直肠系膜中存在癌细胞扩散情况[5]。因此必须强调全直肠系膜切除及规范淋巴结清扫的重要性。另外，手术中严格无痛原则，手术操作应避免反复挤压肿瘤肠段破裂，以免造成癌细胞播散或种植。
2.3.2 术式 本组病例提示复发者多为Dixon术后，而Miles手术后复发较少。随着人们对术后生活质量的要求的提高，新型吻合器的应用以及外科医师低位吻合技术的提高，保肛手术比例明显提高。但临床医生要结合患者的具体情况，不能为了保肛而不顾肿瘤分期、位置。Miles手术有时仍然是明智的选择。切忌为达保肛而对远端直肠切除手下留情，导致切除不彻底而复发。
2.3.3 术前术后放化疗 新辅助治疗可使肿瘤降期，提高切除率，减少局部复发率。而放疗是切除手术之外比较有效的治疗方法[5]。直肠癌位于盆腔内，一旦癌肿穿透肠壁、侵入直肠周围组织后，单纯手术切除无法达到彻底根治的目的。放射治疗有助于清除这些沉积在盆腔内的癌细胞。本组病例中，术前、术后采用综合治疗者较少，术前均无放化疗，术后全身化疗仅15例，术后均无放疗。反映出直肠癌综合治疗的认识不足。
因此，笔者认为：直肠癌治疗失败的主要原因是局部复发和转移。而在直肠癌治疗中应强调以手术为主的综合治疗。手术方案的正确选择，术中无瘤原则，手术切除的彻底性是减少局部复发的人为因素。
【参考文献】
[1]Comptom CC.pathologic prlgnostic factors in the recurrence of rectal cancer[J].clin colorectal cancer,2002,2(3):149160.
[2]梁君林，万德森、潘志忠,等.结直肠癌根治术后复发转移的多因素分析[J].癌症，2004,23(2)：564.
[3]Tjankrujj,kikenny jw,Buie WD,et al,practice parameters for the managtment of rectal can cer.(Revised).Dis Colon Rectum,2005,48(3):411423.
[4]Fujta S.Yamamoto S,Akasu T,et al.Lateral pelvic lymph node disection for advanced Lower rectal[J].Br J Surg,2003,90(12):15801585.
[5]Saltz LB,Minsky B.Aujuvant therapy of cancers of the colon and rectum[J].Sung Clin Nonth Am,2002,82(5):10351058.
