电解可脱卸弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤22例报告

　　作者：黄河清，李学东，陈家康，文超勇，陆建吾，郑捷敏，刘桂彪，李毅毅 作者单位：广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院神经外科，广西 柳州 545005

　　【摘要】 目的 探讨电解可脱卸弹簧圈(GDC)血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的临床效果和应用价值。方法 应用GDC治疗破裂动脉瘤22例，动脉瘤25个。结果 术后随访6个月～2年均无复发，无再次蛛网膜下腔出血。2例术后1～3个月出现脑积水，行脑室腹腔分流术，术后均恢复良好。结论 GDC血管内栓塞治疗颅内动脉瘤是一种安全、有效、可靠的治疗方法。

　　【关键词】 颅内动脉瘤;蛛网膜下腔出血，动脉瘤;血管栓塞

　　颅内动脉瘤是致死率和致残率很高的神经系统性疾病，以往的治疗主要以外科手术夹闭为主，但对于一般情况较差的患者和手术难以达到的动脉瘤，逐渐成熟的介入技术为外科手术提供了补充。我院自2003年8月～2005年12月用电解可脱卸弹簧圈(GDC)栓塞共治疗颅内动脉瘤22例25个动脉瘤，现报告如下：

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组病人男8例，女14例，年龄46～75岁，平均58.52岁。为Hunt&Hess分级Ⅰ～Ⅲ级病例，均有蛛网膜下腔出血病史。病例选择：①患者及家属拒绝手术夹闭治疗;②一般情况较差，年龄较大者。其中前交通动脉瘤6例，后交通动脉瘤9例，大脑中动脉瘤5例，颈内动脉分叉部1例，小脑后下动脉1例。其中合并眼动脉瘤1例，基底动脉顶端2例，共计25个动脉瘤。

　　1.2 栓塞材料的选择 均使用GDC，选用微导管有Magic 3F/2F、Tracker-18。

　　1.3 治疗过程 22例动脉瘤患者均采用静脉复合麻醉，静脉注射异丙酚，局部予2%利多卡因浸润麻醉。患者均采用股动脉入路，Seldinger法将6F导管鞘置入右侧股动脉。在微导丝引导下将微导管导入动脉瘤腔后，根据动脉瘤的大小，选择不同规格的GDC经微导管缓慢推入，在透视下监视微弹簧圈构筑的形态，采用环式盘绕或“Z”式排列盘绕，成篮塑形牢固满意后，在微弹簧圈的标志越过微导管第2个标志时，表示微弹簧圈已完全推出微导管，并已完全送入动脉瘤腔内。再经造影证实弹簧圈无外逸，载瘤动脉通畅后，使用电解器电解解脱，解脱后再次造影，再依次填塞，致密、无造影剂充盈，示动脉瘤完全闭塞，载瘤动脉通畅后，结束治疗。

　　2 结果

　　本组22例患者25个动脉瘤均获得良好栓塞，均为一次性完全栓塞，无一例死亡。术后随访6个月～2年均无复发，无蛛网膜下腔出血，术后1例3个月后，另1例1个月后出现脑积水，行脑室腹腔分流术，术后均恢复良好。

　　3 讨论

　　3.1 自从1991年Guglielmi发明GDC栓塞治疗颅内动脉瘤以来，它以良好的栓塞率和安全性成为部分动脉瘤的首选治疗方法，尤其是近几年对显微导管和栓塞材料的可控性研制，拓宽了颅内动脉瘤血管内栓塞治疗的领域。只要破裂动脉瘤适合做血管内栓塞，就应当首选血管内治疗[1]。本组22例患者25个动脉瘤均获得良好栓塞，均为一次性完全栓塞，无一例死亡，术后随访6个月～2年均无复发，我们认为GDC血管内栓塞治疗颅内动脉瘤是一种安全、有效、可靠的治疗方法。

　　3.2 介入治疗后可以早期行腰椎穿刺术或腰椎穿刺置管，早期放出蛛网膜下腔出血有助于减轻血管痉挛，改善脑循环，减少脑积水形成的机会。本组2例合并脑积水患者，均为动脉瘤破裂出血1个月后才行栓塞治疗，且病后早期均未能早期及时行腰椎穿刺治疗。蛛网膜下腔出血后，脑血管造影可见血管痉挛发生率达50%～70%[2]。脑血管痉挛可导致迟发性脑缺血，其中发生延迟性神经功能障碍者高达25%～30%，是蛛网膜下腔出血最严重的并发症，严重影响动脉瘤患者的预后，它是常见的死亡及致残原因。脑血管痉挛与红细胞崩解后的产物有关，一般在SAH后3天发生，6～8天达到高峰，12天左右下降[3，4]。栓塞治疗后，弹簧圈或支架改变了动脉瘤内的血流动力学，术后可以早期行腰椎穿刺术或腰椎穿刺置管放出脑脊液。本组患者中，治疗后均采用腰椎穿刺术释放血性脑脊液，同时术后常规予以扩容、血液稀释、高压氧疗法(3H疗法)及术中、术后钙离子通道阻滞剂尼莫通也降低了血管痉挛的发生率。本组1例术后3个月，另1例术后1个月出现脑积水，行脑室腹腔分流术，术后均恢复良好。2例病人均为动脉瘤破裂出血1个月后方行栓塞治疗，腰穿治疗时间较晚，故早期能及时腰穿，释放出血性脑脊液，尚能减少脑积水形成的机会。同时腰穿放出血性脑脊液尚可临时降低颅内压，缓解临床症状等。

　　3.3 颅内动脉瘤的治疗是否满意，关键是术前首先行CT、MRA、CTA或DSA全脑血管造影检查，充分了解动脉瘤的部位、形态、大小、瘤颈/体比及与载瘤血管的解剖关系，以便选择适合血管内治疗的动脉瘤行栓塞治疗，同时选择与动脉瘤大小相匹配的弹簧圈栓塞，术前估算致密填塞所需用弹簧圈的大小及总长度等，这对栓塞治疗具有指导意义。栓塞成功的关键是：利用微导丝及微导管预塑性，即根据动脉瘤体与载瘤动脉间的角度将微导丝和微导管末端适当塑形使其与动脉瘤体与载瘤动脉间的角度相吻合，使微导管能迅速送达动脉瘤腔内，并确保微导管头端位于动脉瘤腔的前1/3处，不宜过深。再用相匹配的GDC成篮形栓塞，造影观察满意后，予通电解脱，直至完全填塞。本组病人术前均经CT、MRA、CTA或DSA全脑血管造影检查，明确动脉瘤的部位、形态、大小、瘤颈/体比及与载瘤血管的解剖关系，故均能一次完全栓塞，且无术中破裂、脑血管痉挛等并发症发生。

　　3.4 GDC栓塞治疗颅内动脉瘤具有许多优越性，但同时也有许多要避免发生的并发症。(1)脑血管痉挛：血管内操作有可能诱发，故术前术中可微泵输注尼莫通，全身肝素化并全麻，应用路径图，同时操作规范轻柔，忌粗暴，力求尽快将导丝、导管送达动脉瘤腔，尽可能降低血管内操作时间，这样可有效防止和解除血管痉挛[5]。(2)术中动脉瘤破裂：选择合适的微导丝和微导管极其重要，熟练的操作技术可大大降低动脉瘤穿通的可能性。在微导管导入动脉瘤腔过程中，应尽量操作轻柔，并借助路径图指导，慢慢将微导管送入动脉瘤腔内，不要让微导管前端贴近动脉瘤壁，更不能超过瘤壁，尤其是在疑有假性动脉瘤形成时;在栓塞时，选择合适的弹簧圈型号也极其重要，尤其是送入第一个弹簧圈时，其直径不能过大，必须与动脉瘤直径相匹配，过大可能胀破动脉瘤，过小可能脱出;一旦破裂，应立即中和肝素，继续以GDC栓塞动脉瘤，可使出血停止。术后立即行头颅CT检查，确认蛛网膜下腔出血，行持续腰穿引流。其作用：①能很快使血性脑脊液转为正常或好转，减轻脑血管痉挛;②经引流管持续放出脑脊液，可达到降低颅内压的效果;③减少了血性脑脊液刺激，有利于临床症状的缓解;④减少了脑积水等并发症。(3)部分动脉瘤复发：主要是由于动脉瘤腔内弹簧圈填塞不致密所致，再就是动脉瘤腔内有血栓，填塞后血栓机化缩小或融解后弹簧圈内移等。故术中尽可能致密填塞，术后注意随访。本组病人术中均能致密填塞，故随访检查无复发。

　　3.5 病人的临床状态及年龄因素：临床上判断蛛网膜下腔出血患者常用Hunt-Hess分级法。对Ⅰ～Ⅲ级采用手术治疗预后较好;对Ⅳ～Ⅴ级因手术风险大，病死率高，常采用血管内治疗。Weir等报道[6]27例Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级的动脉瘤患者采用血管内弹簧圈栓塞治疗的结果，其中1个月内病死率为59%(16例)，预后良好8例(30%)，随访6～44个月无再出血病例。表明临床状态不佳的患者，虽可以成功实施血管内栓塞治疗，但病死率仍高。本组病人2例伴脑积水患者均年龄大且Hunt-Hess在Ⅲ～Ⅳ级。总体来说患者的年龄越大手术治疗效果越差，而血管内栓塞治疗不受年龄限制。Barker[7]等对3919例接受手术和栓塞治疗的颅内动脉瘤患者进行统计分析，结果表明65岁以上患者栓塞治疗效果明显优于手术夹闭。患者全身状况不佳，不能耐受手术以及拒绝手术的病人，也可行血管内治疗。

　　3.6 其他因素：颅内动脉瘤无论行手术夹闭还是血管内栓塞，都要求操作者应具有娴熟的技术水平。因此，操作者的个人技能和经验也是选择治疗方法的因素之一。此外，医院条件、病人经济状况、家属意见等都应加以考虑。

　　总之，GDC作为经血管治疗颅内动脉瘤的新型材料，其安全性、可靠性及易操作性已得到了许多临床证实。随着新型材料的开发，如球囊辅助、支架血管重建技术及三维GDC的应用等，使更多动脉瘤得以成功栓塞，但GDC价格昂贵，也使许多病人难以承受，进而限制了临床的广泛应用。

　　【参考文献】

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　　[6] Weir RU，Marcellus ML，Do HM，et al.Aneurgsmal subarechnoid hemorrhage in palicents with Hunt and Hess grade 4 or 5：treatment using the Guglielmi detachable coil system [J].AJNR，2003，24(4)：585-590.

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