胺碘酮治疗急性心肌梗死后室性心律失常影响的研究

　　作者：谭湘恒,杨祖福,王秀刚,崔艳芳　　作者单位： 北京市丰台区，北京铁营医院(谭湘恒、王秀刚、崔艳芳);北京博爱医院(杨祖福)

　　【摘要】 目的 探讨胺碘酮治疗急性心肌梗死后室性心律失常的临床治疗方法及效果。方法 选择北京铁营医院及北京博爱医院2002年8月至2005年12月收治的急性心肌梗死合并室性心律失常患者154例，静脉注射胺碘酮及给予口服剂量，对治疗效果进行研究。结果 利多卡因组总有效55例(74.3%)，胺碘酮组总有效73例(91.25%);胺碘酮组用药前后心率及常规十二导联心电图、LVEF、FS、E/A指标差异有统计学意义(P<0.05)。结论 胺碘酮治疗急性心肌梗死合并室性心律失常安全有效。

　　【关键词】 胺碘酮;急性心肌梗死;室性心律失常

　　胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药物，是一种复合抗心律失常药物，具有高效抗室上性、室性心律失常的作用，其半衰期长，负性肌力轻微或无并有抗心肌缺血和降压作用。急性心肌梗死后室性心律失常，既是病症加重的征象，又可导致病情的恶化[1]。急性心肌梗死易发生恶性室性心律失常，心肌组织发生营养障碍、萎缩和纤维化，可使传导性不均齐，出现多处传导障碍，其危险程度高，不易治疗，能影响冠心病患者的预后和转归，是急性心肌梗死死亡的独立危险因素[2]。本文选择我院及北京博爱医院2002年8月至2005年12月期间收治的急性心肌梗死合并室性心律失常患者154例，对治疗效果进行研究。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 154例中，男88例，女66例;年龄36～74岁，平均年龄(54±7)岁。所有病例均经内科病房确诊符合AMI诊断(心电图，床边心电监测，症状，体征，心肌酶及心肌两项符合，均经24 h动态心电图、心脏彩色超声确诊)，合并出现LawnsⅢ级以上心律失常，Lawns分级：Ⅲ级114例，Ⅳ级16例，Ⅴ级24例。心功能killip分级Ⅰ级28例，Ⅱ级72例，Ⅲ级38例，Ⅳ级16例。心电图定位梗死部位，广泛前壁心肌梗死39例，前壁+下壁心肌梗死25例，前壁+侧壁心肌梗死28例，前壁心肌梗死17例，下壁心肌梗死18例，下壁+右壁心肌梗死15例，下壁+后壁心肌梗死10例，下壁+后壁+右室心肌梗死2例。室性心律失常包括：单源室性早搏(室早)、频发多源室早，短阵室性心动过速，持续性室性心动过速，心室扑动，心室颤动，Ran T现象。入选患者符合急性心肌梗死诊断明确;室性心律失常持续时间>30 s未能自行终止者;无使用胺碘酮禁忌证。所有患者均无甲状腺功能异常，无肝肾功能不全，不合并Ⅱ度以上房室传导阻滞，QT间期均小于0.5 s。随机将患者分为利多卡因组(74例)，和胺碘酮组(80例)，分别静脉给予利多卡因和胺碘酮有效剂量，根据治疗第6天24 h动态心电图结果分析疗效。

　　1.2 治疗方法 利多卡因组：首次剂量50 mg利多卡因加入20 ml 0.9%氯化钠溶液稀释，10 min内完成静脉推注，给药速度2.2 mg/min，给药总量800 mg/d，分2次使用，连续用药1周后以动态心电图24 h监测判断结果。胺碘酮组：静脉注射胺碘酮负荷量150～300 mg(3～5 mg/kg)加0.9%氯化钠溶液20 ml稀释后10 min内注入，若心律失常未控制，10～15 min后重复追加注射1次(150 mg)，24 h内最多追加4次。静脉注射负荷量后，继之5%葡萄糖溶液250 ml+胺碘酮300 mg(10～20 mg/min)静脉滴注维持量，在初始6 h内以3～5 mg/min速度给药，随后以0.5 mg/min速度给药，连续用药1周后以动态心电图24 h监测判断结果。在静脉用药的同时口服胺碘酮，起始口服600 mg/d，1周后改400 mg/d维持，第2周后改200 mg/d维持。注意剂量个体化，观察患者是否出现胺碘酮的不良反应，根据需要调整剂量或停药。记录患者的临床症状、血压、心率、心律和心功能变化。

　　1.3 检查项目 所有患者用药前后监测心肌酶、血生化、尿常规和肝功能、电解质、X线胸片，心电监护用药前后行常规十二导联心电图检查，心脏彩色超声测定左心室射血分数(LVEF)、左心室短轴缩短率(FS)、左心室快速充盈期和左心房收缩期二尖瓣血流速度比值(E/A)，并予持续心电监护。所有病例在抗心律失常的同时均给予积极的急性心肌梗死综合治疗措施。住院阶段记录临床症状、心律及药物不良反应，并于治疗后4周复查以上项目。

　　1.4 疗效标准 治疗中心电监测同时给予24 h动态心电图检查，室性早搏平均每小时减少≥90%，成对室性早搏、短阵室速消失为显效;室性早搏平均每小时减少≥75%，成对室性早搏减少≥80%，异位心律转为窦律或早搏明显减少为有效;异位心律未纠正或早搏无明显减少，室性早搏减少<40%，仍出现成对室早或短阵室速为无效;按Morganroth[3]标准，即用药前室性早搏>100次/h，用药后增加3倍以上，或用药前室性早搏<100次/h，用药后增加10倍以上。停药标准：心率<50次/min;QT间期≥0.55 s;PR间期≥0.28 s：不能耐受的症状和体征。

　　1.5 随访 胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样，可引起多种不良反应。治疗过程中以及治疗结束后都要进行随访。随访内容包括：(1)观察患者病情，询问用药后的改变。是否有无乏力、原因不明的咳嗽或呼吸困难、心悸、晕厥、视觉变化、皮肤、体重变化、感觉异常或无力。(2)记录生命体征、皮肤颜色及其变化、脉搏节律性、甲状腺有无肿大、肺部啰音、肺动脉高压和左心功能不全的体征、肝脏大小、有无神经系统表现、有视觉变化。(3)基本的实验室检查包括血清电解质、肝功能、甲状腺功能，必要时加肺功能检查。随访内容应包括心电图，至少每半年摄1次X线胸片、查1次甲状腺功能和肝功能。

　　1.6 统计学分析 应用SPSS 12.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 疗效 74例患者经利多卡因治疗后，显效21例(28.4%)，有效34例(45.9%)，无效19例(25.7%)，无恶化病例，总有效55例(74.3%)。80例患者经胺碘酮后，显效32例(40.0%)，有效41例(51.25%)，无效7例(8.75%)，无恶化病例，总有效73例(91.25%)。2组总有效率差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.2 常规十二导联心电图检查 胺碘酮组用药后心率及常规十二导联心电图结果较用药前明显好转。利多卡因治疗前后QTc周期和QTd下降，但降低差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 2组治疗前后心率及ECG表现注：与治疗前比较，*P<0.05;与利多卡因组比较，#P<0.05

　　2.3 心功能指标 胺碘酮组用药后LVEF、FS、E/A各指标较治疗前提高，差异有统计学意义(P<0.05)。利多卡因组治疗前后LVEF、FS指标较治疗前提高，差异有统计学意义(P<0.05)，E/A升高但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。表2 治疗前后心功能指标情况注：与治疗前比较，*P<0.01

　　2.4 不良反应 对患者随访1年，随访期间观察患者病情、记录生命体征、基本的实验室检查。出现甲状腺功能低下8例，出现恶心症状14例，房室传导阻滞6例，给予停药后对症治疗。随访期间未见肺、中枢神经系统等毒性。

　　3 讨论

　　以前临床上治疗急性心肌梗死合并室性心律失常采用利多卡因，但利多卡因作用时间短，疗效差。近年很多文献报道利多卡因虽能减少室性心律失常，但并不能降低病死率。目前《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》已明确指出，急性心肌梗死伴室性心律失常，静脉注射胺碘酮为首选。胺碘酮不仅能够降低病死率，而且在终止室性心动过速、心室颤动及抢救心跳骤停方面优于利多卡因[4]。

　　由于胺碘酮的药效学、电药理学及药代动力学有诸多复杂的特性，针对不同的心律失常，其用药途径、方法和剂量均有相应的要求。国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量，这是因为该药的个体反应差异很大。急性心肌梗死后室性心律失常通常起始给药负荷量为600～1 200 mg/d，分2次给药，连续用药2～3周，宜在住院期内开始应用。维持量一般不宜超过400 mg/d，女性或低体重者可减至200～300 mg/d维持。对有既往恶性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不过分强调小剂量。大多数静脉应用胺碘酮的患者都需要继以口服治疗。目前没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法。原则上静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小。鉴于静脉使用胺碘酮的时间不宜太长，可以考虑从静脉使用的当天就开始口服，从常规负荷量起始。如果患者的情况不允许(如气管插管、意识不清等)可以延长静脉的使用时间直至具备口服的条件。

　　胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样，可引起多种不良反应。大多数不良反应经过减量或停药可以逆转，糖皮质激素治疗胺碘酮的早期肺毒性可能有效。许多不良反应只要予以解释，解除患者的顾虑，严密随访观察即可。对于服用胺碘酮的患者，应进行合理的随访，进行效益一风险比的评价。药物的副作用多呈剂量相关性，且随用药时间的延长而增加。由于胺碘酮清除很慢，长期口服胺碘酮后若出现不良反应，消失的时间也比较长。服药第1年应3个月随访1次，评价心律失常的控制是否稳定、有无不良反应发生;此后每6个月就诊1次[5]。静脉使用胺碘酮时，应注意观察疗效和可能出现的不良反应，并做好详细的使用记录，内容包括当日静脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量(从使用胺碘酮第1天开始累加的剂量)、血压、心率、心电图的重要指标(PR、QRS、QT、QTc间期等)以及一些重要的病情和实验室检查资料。定期进行各种化验室检查，特别注意复查肝功能。本研究结果表明胺碘酮可有效治疗急性心肌梗死合并室性心律失常，治疗过程中仍需强调个体化，严密监测患者心率变化等。

　　【参考文献】

　　1 黄永麟.室性心律失常的临床处理策略.中华心血管病杂志，2007，35：10701071.

　　2 张建东.重组链激酶溶栓治疗急性心肌梗死85例疗效观察.河北医药，2007，29：12861287.

　　3 Morganroth J.Risk factors for the development of proarrhythmie events .Am J Cardiol，1987，59：32E36E.

　　4 高传玉，马兴新，朱中玉，等.胺碘酮治疗顽固性室性心动过速和心室颤动的临床疗效分析.中国急救医学，2005，25：362363.

　　5 中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会，中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.等.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南.中国心脏起搏与心电生理杂志，2004，18：401.