前列腺125I放射粒子植入结合去势治疗C期前列腺癌（附10例报告）

　　作者：黄毅 作者单位：100083 北京大学第三医院泌尿外科

　　【摘要】 目的 探讨前列腺125I放射粒子植入内放疗在前列腺癌治疗中的意义。方法 依据治疗计划，在直肠B超引导下, 经会阴穿刺植入前列腺125I放射粒子对10例C期前列腺癌行三维适形内放疗并结合手术去势治疗。结果 全组手术顺利，平均植入125I放射粒子58粒, 平均手术时间80分钟，术后平均住院时间5.9天，随访9例术后3个月结果：前列腺体积及PSA均有不同程度降低，前列腺平均体积由35.2cm3降至24.7cm3,平均PSA由19.8ng/ml降至0.74ng/ml，随访6例术后6个月结果：5例PSA进一步降低，平均0.11ng/ml, 1例升高，由0.51ng/ml升高至1.65ng/ml,无一例出现严重的并发症。结论 采用永久性放射粒子植入前列腺三维适形内放疗是一种有效、微创的治疗前列腺癌的方法。

　　【关键词】 前列腺癌 125I放射粒子 内放疗

　　2001年11月～2002年12月，我们采用125I放射粒子永久性植入前列腺,　三维适形内放疗结合手术去势治疗10例C期前列腺癌，疗效满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组10例，年龄60～82岁，平均71岁，依据直肠B超、 直肠指检、PSA、CT或核磁、胸片、同位素骨扫描等检查结果，临床分期均属于C期前列腺癌，病理报告Gleason评分5～9分，平均7.2分，PSA (0.55～67)ng/ml，平均19.8ng/ml，直肠B超测定前列腺体积21.1～53.5cm3，平均35.2cm3，IPSS症状评分16～29分，平均20.3分，10例患者均无血尿，尿潴留病史，5例术前已行双侧睾丸切除，时间2～15个月，平均7个月。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前准备 作CT或核磁5mm层厚检查，以此作术前预计划，初步了解所需粒子数，术前三日服半流食，术前一日服清洁洗肠液，术前作清洁灌肠。

　　1.2.2 手术操作 连硬外麻醉下，截石位，会阴直肠碘伏消毒，常规留置Foley's 尿管，气囊注水20ml便于B超下观察尿道及前列腺底部，将B超直肠探头，步进器及穿刺模板固定于前列腺穿刺架上，并将探头放入直肠，移动步进器，B超获取前列腺基底层至尖部间隔5mm层厚的图像，并传递至治疗计划系统，重建前列腺三维形态并可清楚显示目标区域和周围结构，制定出实时治疗计划。依据治疗计划，将植入套管针经模板引导系统及会阴部穿刺入前列腺，通过超声纵、横断面观察引导植入针至前列腺准确位置，使用植入枪将粒子推入到植入针尖部位，在植入针后退过程中，按治疗计划纵向释放粒子，一个针位粒子释放完毕，重复植入其他针位粒子，一般使用125I粒子源强0.5mci，处方剂量130Gy，5例未去势者，同时行手术去势治疗。

　　1.2.3 术后治疗 给予对症、消炎治疗3～4天，拨除尿管，常规作骨盆正侧位X片，复查CT，了解粒子分布情况，验证治疗计划。

　　2 结果

　　手术时间1～3小时，平均1小时20分，植入穿刺针13～19根，平均16根，植入粒子36～70粒，平均58粒，术后第一天即可下床活动，3天后拨除尿管均可正常排尿，术后住院4～7天出院。

　　随访9例术后3个月结果：B超测定前列腺体积19.9～32.8cm3，平均24.7cm3，PSA测定(0.12～2.56)ng/ml，平均0.74ng/ml，9例的二项指标较术前均有不同程度降低，IPSS评分1例升高,由17升高至31分，出现较明显尿频、尿急、尿痛、排尿等待，2例IPSS评分分别降低9及12分，排尿改善，其余6例无明显变化。2例有会阴不适、大便次数增加2～3次/天。随访6例术后6个月结果：5例PSA进一步下降，平均0.11ng/ml, 1例升高，由0.51ng/ml升高至1.65ng/ml,1例有明显尿路刺激症状及会阴不适。

　　3 讨论

　　前列腺癌的近距离放疗始于1917年，当时Barringer用手指插入直肠引导，经会阴将镭针刺入前列腺治疗前列腺癌，1972年，由Whitemore创立了经耻骨后开放手术将125I放射粒子植入前列腺内放疗法，90年代初，发展了直肠二维超声引导下放射粒子植入技术，随着计算机治疗计划系统的运用，近10年来，在直肠超声引导下，经会阴穿刺，放射粒子植入前列腺，三维适形内放疗治疗前列腺癌得到很大发展，并且疗效也进一步提高[1，2]。

　　目前国外将前列腺放射粒子植入内放疗主要用于早期、局限性前列腺癌的治疗，依据临床分期、PSA及Gleason评分，一般将患者分为三组，低危组：T1T2a，PSA≤10ng/ml、Gleason评分≤6，若上述指标超过一项则为中危组，超过二项为高危组，对于低危组单用粒子植入内放疗，随访5年及10年，PSA无进展生存率分别为97.1%及87%，远期疗效与前列腺癌开放根治手术一致[2,3]，对于高危组患者，主张放射粒子植入内放疗结合内分泌治疗或外照射放疗[3,4]。依照上述分组标准，本组10例均属于高危组，我们采用125I粒子内放疗结合手术去势，其中5例为内放疗与手术去势同时进行，另外5例为手术去势2～15个月后再行内放疗，随访9例术后三个月结果，前列腺体积及PSA均有不同程度下降，Crite等[5]报道，运用125I粒子植入前列腺内放疗治疗779例患者，术后3年内有35%患者PSA一过性升高，称之为PSA反弹(PSA升高>0.1ng/ml)，但这并不提示治疗失败。本组随访6例术后6个月结果，其中5例PSA进一步下降，1例升高大于0.1ng/ml。

　　放射粒子常用同位素125I、　103pd，　其半衰期分别为60、　17天，　一般采用镍钛合金包壳制成圆柱状粒子，　长约4.5mm，直径0.8mm，　Michael[6]用125I或103pd粒子植入治疗76例前列腺癌，1年后行前列腺活检，检查凋亡指数较治疗前显著升高，认为内放疗的治疗机制是导致肿瘤细胞的凋亡原因。放射粒子植入内放疗后常采用PSA生化控制指标来判断疗效，包括PSA无进展生存率及最低PSA，前者指连续3次检测PSA无升高，最低PSA小于0.2ng/ml被认为PSA生化控制成功，治疗效果满意[5,7]。本组病例PSA下降受去势因素的影响，难以用此标准判断，但其中5例内放疗前已作去势治疗，PSA均大于0.2ng/ml，内放疗3个月后有2例PSA小于0.2ng/ml。

　　评估前列腺癌治疗并发症及对患者生活质量的影响对于选择治疗方法十分重要，前列腺放射粒子植入内放疗可产生尿道炎、直肠炎、及性功能相关的并发症[8]。本组仅1例出现较重的尿路刺激症状，2例出现会阴不适，大便次数增加，2例术后排尿改善可能与手术去势有关，无一例出现尿潴留、尿失禁及便血等严重并发症。

　　前列腺放射粒子植入内放疗可显著提高前列腺靶体积的局部剂量，使肿瘤组织接受最大量的持续照射，利用直肠超声及治疗计划系统制定术中实时治疗计划，可以精确重建前列腺三维形态，准确设计粒子植入路径、位置及数量，使放射粒子在肿瘤靶区的空间分布高度精确合理，剂量分布高度集中适形，实现肿瘤的三维适形内放疗，同时对周围脏器损伤小，经会阴穿刺，微创操作，术后恢复快，无严重的并发症，对于高危组患者，其远期疗效还有待进一步观察。

　　【参考文献】

　　[1] Hans HH. The history of interstitial brachytherapy of prostatic cancer[J]. Semin Surg Oncol, 1997, 13(6):431437.

　　[2] Peter DG, John CB, John ES， et al. 10year biochemical control of prostate cancer with 125I brachytherapy[J].　Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2001, 51(1):3140.

　　[3] Gregory SM, Wayne MB, Robert WG, et al. Fiveyear Biochemical outcome following permanent interstitial brachytherapy for clinical T1T3 prostate cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2001, 51(1):4148.

　　[4] Young K, Steven JD, Pradip PA, et al. Risk group stratification in patients undergoing permanent 125I prostate brachytherapy as monotherapy[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2002, 53(3):588594.

　　[5] Frank Ac, James BB, Clinton TH, et al. Prostate specific antigen bounce after radioactive beam radiation for prostate cancer[J]. J Urol, 2000, 163(4):10851089.

　　[6] Michael JS, Priti k, Pradip A, et al. Apoptosis and bcl2 expression in prostate cancer: significance in clinical outcome after brachytherapy[J]. J Urol, 2001, 165(6):21262130.

　　[7] Patrick CW. Radical prostatectomy for localized prostate cancer provides durable cancer control with excellent quality of life: A structured debate[J].J Urol, 2000,163(6):18021807.

　　[8] Subir N, Rodney JE, Gregory SM, et al. American brachytherapy society recommendations for reporting morbidity after prostate brachytherapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2002, 54(2):462470.