胃癌术后切端癌残留的原因分析及预防对策

　　作者：荆晓岳1,李荣2,周兵1,李泽信1　　作者单位：1新乡医学院第一附属医院　普外科　(河南　卫辉　453100)　2新乡医学院　护理学院　(河南　新乡　453000)

　　【摘要】目的：探讨胃癌切除术后切端癌残留的原因及预防对策。方法：回顾性分析1998年1月—2009年5月946例行胃癌切除术患者的临床资料，对癌残留情况进行统计学处理。结果：胃癌切除术后切端癌残留率为6.24%(59/946)。姑息性胃癌切除术癌残留率与根治性胃癌切除术癌残留率差异有统计学意义(18.87% vs 5.49%，P<0.05);全胃切除较远、近端胃大部切除术切端癌残留率高(13.95%vs 4.38%， 6.50%，P<0.05);Borrmann Ⅲ～Ⅳ型、分化程度低及淋巴结转移数目在7个以上者切端癌残留率较高(P<0.05)，而患者年龄、肿瘤直径和肿瘤浸润深度与切端癌残留率无关(P>0.05)。结论：姑息性切除、Borrmann Ⅲ～Ⅳ型、分化程度低及淋巴结转移数目在7个以上的胃癌易发生切端癌残留。重视术前胃镜及X线钡餐检查，结合术中探查情况决定切除范围，保证切缘距离，常规剖视标本，可疑时行术中冷冻检查是减少胃癌切除术切端癌残留率的有效措施。

　　【关键词】 胃肿瘤·胃切除术·肿瘤，残余

　　【ABSTRACT】 Objective: To investigate the cause and preventive measures of positive stump in gastrectomy for gastric cancer. Methods: Nine hundred forty-six patients performed with gastrectomy for gastric carcinoma had been collected from January 1998 to May 2009, the ratio of positive stump was analyzed retrospectively. Results: The rate of positive stump of gastrectomy was 6.24%(59/946). Statistical difference was found between the rate of radical and palliative gastrectomy(P<0.05). There were also significant difference between total and partial gastrectomy. The inci　　胃癌切除术后切端癌残留是指断端病理检查可见癌细胞浸润或淋巴管癌栓，出现近切端和远切端任何一侧癌残留，也可双切端同时癌残留。1998年1月—2009年5月我院普外科胃癌患者行胃癌切除术946例，其中经病理组织学检查确诊切端癌残留59例，占6.24%。就胃癌切除术后切端癌残留的原因、特点及预防对策分析如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组946例，男715例，女231例;年龄15～84岁，平均年龄(58.4±11.4)岁。其中切端癌残留59例，男40例，女19例;年龄18~82岁，平均年龄(59.8±10.6)岁。

　　1.2　手术方法

　　参照胃癌手术要求[1]进行。近端胃癌切除时，食管断端距肿瘤肉眼边缘常规不少于5 cm，远端胃癌切除时，十二指肠断端距幽门常规不少于2 cm，保留侧胃断端距肿瘤肉眼边缘常规不少于6 cm。全胃切除时，按上述食管及十二指肠切除标准[1]进行。

　　1.3　统计学处理

　　采用SPSS13.0统计软件包进行分析，采用χ2检验或Fisher精确概率计算法。以P≤0.05为差异具有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　切端癌残留情况

　　59例患者中，近端癌残留46例，占77.97%;远端癌残留19例，占32.20%(χ2=13.75，P=0.000)。单独近端癌残留40例，占67.80%;单独远端癌残留13例，占22.03%;近远端均有癌残留6例，占10.17%。切端癌残留与胃癌是否根治性切除及切除范围有关(P<0.05，表1)。

　　2.2　切端癌残留与胃癌特点的关系

　　切端癌残留与肿瘤的大体类型、分化程度及淋巴结转移数目有关(P<0.05)，与患者年龄、肿瘤直径和浸润深度无关(P>0.05，表2)。

　　3　讨论

　　3.1　胃癌切端癌残留的发生率

　　由于受各级医院技术水平、手术设施以及研究者在统计过程中的误差等因素影响，各家医院对癌残留发生率的报道差异较大，多为3.8%~22%，有的甚至达30%[2-4]。姑息性手术比根治性手术切端癌残留率高，食管断端比十二指肠断端高。远、近切端癌残留构成比例国内多家医院情况不一，有近切端高于远切端[5-7]，亦有远切端高于近切端[8]及二者构成比例相近[9]的报道。本组癌残留发生率为6.24%，59例患者中，近端癌残留46例，占77.97%，远端癌残留19例，占32.20%(P<0.05)。根治性胃癌切除术切端癌残留率为5.49%，姑息性胃癌切除术切端癌残留率18.87%(P<0.05)，说明我院胃癌术后近切端癌残留率较远切端高，姑息性手术癌残留发生率比根治性手术高。

　　3.2　胃癌切端癌残留的临床病理学特征

　　胃癌切端癌残留发生率与肿瘤部位、大体分型、病理分期等相关[10]。其病理学特点为：1)上切端癌残留的阳性率明显高于下切端。研究表明，胃癌向贲门侧和幽门侧浸润方式不同，幽门侧癌多是浆膜受累后，癌沿浆膜下越过幽门环，通过淋巴管向十二指肠生长;贲门侧则沿食管黏膜或黏膜下直接向食管上切缘浸润，同时，食管、胃交界处淋巴丰富，无幽门样屏障结构[11]。本组1例贲门部早期癌，术中见其向上沿食管外膜生长，探查至主动脉弓以上平面仍有癌细胞浸润，不得不行姑息性手术，是本组唯一早期癌切端残留的病例。2)在病理类型上，癌残留易发生于Borrmann Ⅲ、Ⅳ型，累及浆膜，组织分化不良及早期胃癌中的浅表广泛型。这是由于前者多呈弥漫性生长，组织侵袭力强，浸润范围广泛，与周围无明显分界。本组Borrmann Ⅳ型切端癌残留与Ⅰ～Ⅲ型及早期癌比较差异有统计学意义(P<0.05)。将高分化和中分化腺癌列为低度恶性组，印戒细胞癌、低分化腺癌和未分化癌归为高度恶性组，低度恶性组与高度恶性组的切端癌残留率差异有统计学意义(P<0.05)。3)切端癌残留与胃周淋巴结转移的数目有关。胡建昆等[6]将胃周淋巴结分为转移组与无转移组，二者差异无统计学意义，本研究按淋巴结转移数目进行统计，结果发现淋巴结转移在6个以下者癌残留占5.10%，7个以上者占11.66%，2组差异有统计学意义(P<0.05)。4)癌残留率与患者年龄、肿瘤直径和浸润深度无关。有文献报道切端癌残留与肿瘤大小有关[6-7]，与本研究不同，可能是我院常规遵照手术切缘与癌灶边缘距离原则的原因。

　　3.3　胃癌切端癌残留的原因及预防对策

　　手术切缘距肿瘤边缘距离不足是胃癌切除术切端癌残留发生的主要原因，另外尚与麻醉、切口选择、术野暴露、手术操作及肿瘤本身的病理组织学特征有关。笔者认为造成切除长度不足的原因主要有：1)顾忌开胸并发症，对近端胃切除或全胃切除患者，过多追求经腹手术，造成食管切除长度不足。尤其对于肥胖、肋弓夹角小及胸廓前后径较大的患者更易发生。2)术中切断食管或胃体时，用力牵拉，造成肉眼切除距离较大，而实际切除距离不足的状况。3)在农村地区，受患者及家属保胃思想的影响，未能按手术原则进行，致使一些本应全胃切除的患者，勉强行保胃手术，导致切除长度不够。

　　为避免切端癌残留，术前应尽量通过胃镜及X线钡餐检查以明确病变部位、大小、大体类型、是否多源性癌等，并结合术中探查情况决定切除范围。应用静脉复合麻醉以获得满意的腹肌松弛。为使术野良好暴露，切口应适当延长。对于浸润型胃癌应坚持6 cm原则，保证切缘充分。幽门环的完整性具有一定的防癌屏障作用，胃窦癌距幽门环1.5 cm以内时，这种屏障作用即被破坏，癌细胞直接扩散至十二指肠，此时十二指肠切除长度应>3 cm;肿瘤距幽门环1.5 cm以上时，十二指肠切除长度可在3 cm以内;对侵及幽门环者，十二指肠切除长度应为4 cm。Verreet[12]认为，为预防切端癌残留，胃体中部及近端1/3胃癌都应行根治性全胃切除术，胃底贲门癌食管断端易有癌残留，必要时经胸腹联合切口，保证切除食管达5 cm以上。目前吻合器在临床已广泛应用，可增加经腹食管切除长度，减少切端癌残留。最后在切除标本后应常规剖视，测量切端距肿瘤边缘的距离，查看切端组织情况，如有可疑，应立即术中冰冻病理检查，切除不足者，扩大切除范围。

　　【参考文献】

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　　[7] 赵军，马优钢，徐佩红，等.胃癌切除手术切端癌残留的原因及预防[J]. 临床外科杂志，2003，11(2)：85-86.

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