选择性子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤

　　作者：王文明 盛玉国 王保华 李乃选 荆秀荣 段新武 滨州医学院附属医院介入医学科 滨州市 256603

　　【摘要】 目的 探讨经皮选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的临床疗效相关因素。方法 应用Seldinger技术，对26例子宫肌瘤患者超选双侧子宫动脉造影，经导管注入聚乙烯醇(PVA)颗粒栓塞阻断肌瘤血供。结果 26例患者血管造影显示子宫动脉明显增粗迂曲，分支增多，双侧子宫动脉供血，血供丰富，对比剂滞留染色;栓塞双侧子宫动脉后，完全阻断肌瘤血供，3~17个月随访结果表明，月经量恢复，经期缩短，疼痛缓解，超声显示肌瘤明显缩小。结论 经皮子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤创伤小，疗效可靠。

　　【关键词】 子宫肌瘤;放射学;介入性;栓塞

　　Percutaneous uterine artery embolization for treatment symptomatic uterine leiomyoma

　　WANG Wenming SHENG Yuguo WANG Baohua et al

　　Department of Interventional Medicine,Affiliated Hospital of Binzhou Medical College,Binzhou 256603

　　【Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of selective embolization of uterine arteries(UAE)in the patients with uterine leiomyoma.Methods The seldinger's method was performed in 26 patients with symptomatic uterine leiomyoma and bilateral uterine arteriography was done.The PVA particles were introduced through catheter to occlude the blood supply of leiomyoma.Results The uterine arteriography showed that most uterine leiomyoma were supplied by bilateral uterine arteries,when both uterine arteries were embolized,the blood supply of uterine leiomyoma could be occluded entirely,with a result of 3~17 months' followup after embolization,the pain relieved,the menorrhagia and menstrual cycles returned normal,the uterine leiomyomata decreased in volume.Conclusion Uterine arterial embolization is a simple,safe and very effective way to treat symptomatic uterine leiomyomata with less trauma.

　　【Key words】 uterine leiomyomata,radiology,intervention,embolization

　　子宫肌瘤是女性生殖系统常见的良性肿瘤，育龄期妇女发病率为20%~25%。传统的治疗方法为激素疗法和手术切除，通过子宫动脉栓塞(Uterine Artery Embolization,UAE)来治疗有症状的子宫肌瘤，是近几年的一项新技术，与传统的治疗方法相比较，它既可以防止药物的毒副作用，又可以减少手术对患者产生的生理及心理上的创伤，故受到越来越多患者的青睐。我们应用PVA经皮子宫动脉栓塞术治疗症状性子宫肌瘤26例，取得良好的临床疗效。报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组26例，均经临床病史、妇科检查、彩色Doppler等检查而确诊为子宫肌瘤，平均年龄376岁。病程9个月~5年，平均28年，26例均有生育史，均有不同程度贫血(HGB 65~96 g/L，平均88 g/L)。月经量多，伴经期延长21例(6~11 d，平均9 d)，经期正常伴痛经5例。26例中肌间壁肌瘤23例，粘膜下肌瘤3例。其中多发性肌瘤5例，肌瘤最大体积70 mm×65 mm×85 mm，子宫体积不同程度增大。

　　1.2 方法

　　常规介入血管造影准备，口服抗生素3 d，术前排空膀胱，留置导尿管。采用Seldinger技术，经右侧股动脉穿刺置4F导管鞘，4Fcoba导管，以泥鳅导丝导引，选择性插入左侧子宫动脉内，行数字减影造影，观察子宫动脉的供血区域和肌瘤的血供。将510~710 μm的聚乙烯醇(PVA)颗粒缓慢注入子宫动脉，待子宫动脉血流速度明显减慢滞留后，再注入生理盐水10 ml，庆大霉素8万u，然后将导管退出并利用成襻技术插入右侧子宫动脉，重复以上栓塞过程。优势供血肌瘤的子宫动脉要栓塞牢靠。术中肌注阿托品05 mg，吗啡10 mg。术后止痛、止吐和抗感染处理。3~17个月内随访临床症状及检查血红蛋白浓度，B超复查肌瘤大小。

　　2 结果

　　26例患者血管造影显示子宫动脉明显增粗迂曲，分支增多，肌瘤血管增生形成杂乱的血管团，血供丰富，双侧供血，肌瘤对比剂滞留染色，22例呈明显血管抱绕肌瘤征像，栓塞双侧子宫动脉后，完全阻断肌瘤血供。随访3~17个月，平均11个月。治疗前，月经量多、伴经期延长21例，经期正常伴量多痛经5例;治疗后半年内，16例月经恢复正常，9例比原先减少，1例闭经。5例痛经者中4例痛经消失，1例痛经明显减轻，平均血红蛋白恢复至正常值;25例B超复查瘤体按最大径计算缩小35%~79%，其中瘤体缩小≥45%者22例，1例多发性瘤体无变化但月经量减少。所有患者自我感觉和精神状态良好。

　　本组26例UAE后均有不同程度的下腹部胀痛、发热及恶心、呕吐等消化道症状，其中18例较明显，应用吗啡加安定等对症治疗3~5 d缓解或消失;1 例术前有尿频、便秘的患者，UAE后症状加重，并表现里急后重，予以对症处理4 d后症状逐渐缓解。7例粘膜下肌瘤患者，UAE后5~8 d出现不规则阴道出血或“暗红色小血块”。可能与UAE后粘膜下肌瘤坏死脱落有关。

　　3 讨论

　　子宫肌瘤是女性生殖系统疾病中最常见的良性肿瘤，好发于育龄期妇女。它可以没有任何症状，也可以出现出血、疼痛及盆腔压迫症状。传统的治疗方法为激素疗法和手术切除，抑制或拮抗雌激素作用的药物有一定疗效，但激素治疗需长期服用，停药后易复发以及有可能引起内分泌紊乱症状[1];子宫切除术从根本上消除了肌瘤生长复发的基础，但切除子宫不仅使患者永久丧失生育能力，而且给患者带来精神心理障碍，降低生活质量。近年来研究表明，子宫能产生多种生物活性物质，并且有内分泌功能，参与人体的生殖、生理和病理过程[2]，1995年法国医生Ravina对16例子宫肌瘤患者首次采用PVA微粒行UAE术进行治疗，取得满意的疗效，此后不断有类似的文章报道[3~14]。栓塞子宫动脉的主干末梢血管床，阻断肌瘤血供，就可使瘤体发生缺血性改变而逐渐萎缩，改善患者的临床症状。由于子宫具有双套供血动脉和在盆腔内具有丰富的侧支循环，所以栓塞子宫动脉只是对肌瘤产生直接作用，而不会造成子宫的缺血坏死，保持了子宫的完整性，维持其正常的生理功能。改善临床症状，又可避免开腹手术切除子宫有可能给患者带来的生理和心理上的创伤。

　　UAE的疗效以出血、疼痛、压迫等临床症状的改善最为显著，文献报道栓塞子宫动脉控制月经量过多的有效率为81%~91%;改善肌瘤压迫症状，包括下腹胀痛、尿频、便秘等，有效率达64%~96%，闭经率约1%~2%[5~7]。Waston等问卷调查了114例病人，瘤体平均缩小率为58%，患者对症状改善的主观满意率为91%[6]。本组病例资料显示，26例粘膜下和壁间子宫肌瘤有丰富的血供，均由双侧子宫动脉参与供血，双侧栓塞肌瘤血供，技术成功率100%。栓塞后随访3~17个月，所有患者的临床症状都有改善。无严重并发症发生，瘤体缩小≥45%者占85%(22/26)。粘膜下肌瘤或肌壁肌瘤影响子宫收缩，子宫体积增大，子宫内膜面积增加所致月经量多，经期延长，栓塞剂可阻断肌瘤的血液供应，使之发生缺血、坏死、纤维化、萎缩，从而达到治疗目的。

　　UAE的常见并发症为疼痛，疼痛程度与栓塞剂颗粒直径大小有关，颗粒直径越小，栓塞效果越好，但疼痛相对较重，持续时间长。有学者主张术前即开始止痛处理，术后安装止痛泵以减少患者痛苦。我们应用510~710 μm的PVA颗粒栓塞剂，术后疼痛较易处理(吗啡和安定即可)。疗效满意。原则上栓塞材料的直径都应位于300~700 μm之间，而小于300 μm的颗粒疼痛重而屏弃。大颗粒可降低并发症发生率，但同时也降低了疗效。文献报道少见而严重的并发症为子宫内膜炎、子宫积脓及子宫坏死，患者将不得不行子宫切除术[7];另有几种罕见的并发症[8，9]：1例于术后3个月肌瘤脱落入宫颈和阴道，1例UAE后因败血症而死亡。这些并发症虽罕见，但术者对此应有一定的了解。

　　UAE对生育能力的影响，目前国内外对这一点的意见不一。理论上UAE导致子宫卵巢缺血或术中放射线可能会影响卵巢功能和生育能力。现有资料表明，UAE对卵巢功能没有明确的影响，促卵泡素(FSH)在UAE术后与术前比较没有统计学上的差异，说明注意避免双侧卵巢分支栓塞对卵巢功能的影响是极少的;术后在卵巢功能正常情况下子宫对雌孕激素反应良好，月经正常来潮[10～12];国内外均有报道术后成功怀孕并产下健康婴儿者[13，14]。本组26例患者都没有再生育的要求，随访时间短，没有在这方面进行研究。我们认为，尽管术后子宫、卵巢功能未见明确损害，术后也有成功怀孕及生育的报道，但手术对子宫的完整性、胎儿生长发育影响的大样本资料仍缺乏，所以对生育前或希望再生育的妇女宜谨慎推荐该方法。我们选择适应证的原则是：年龄在45岁以内;以月经量过多、经期延长为主，或有盆腔压迫症状，或者合并腺肌症，经妇科检查排除其他疾病;不愿手术或者年轻想保留子宫的粘膜下肌瘤或肌壁间肌瘤患者。

　　UAE作为治疗症状性子宫肌瘤的一个重要治疗技术，可以明显改善月经量过多、经期延长和疼痛的临床症状，安全微创，保留子宫的生理功能，在严格适应证的情况下具有很好的推广应用前景。

　　参 考 文 献

　　1. 刘雅琴.子宫肌瘤的药物疗法[J].国外医学妇产科学分册，1997，24：165

　　2. 尚丽新，张忠福，王德智，等.子宫肌瘤患者血清性激素水平的变化[J].中华妇产科杂志，1995，30：233

　　3. Ravina JH，Herbreteau D,Cirau Vigneron N， et al.Arteral embolization to treat uterine myomata[J].Lancet,1995,346:671

　　4. 姜陵，笪坚，柯要军，等.选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤61例临床研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，3：160

　　5. Spies JB,Ascher　SA，Roth　AR.et al.Uterine Artery Embolization for Leiomyomata[J].Obstet Gynecol,2001,98(1):29

　　6. Watson,Walker.Uterine artery embolization for the treatment of symptomatic fibroid in 114 women:reduction in size of the fibroids and women's views of the success of the treatment.BJUG,2002,109(2):129

　　7. 崔竹梅.子宫动脉栓塞治疗症状性子宫肌瘤[J].世界医学杂志，2000，4(6)：22

　　8. Pollard,Goldberg .Prolapsed cervical myoma after uterine artery embolization.A case report[J].J Reprot Med,2001,46(5):499

　　9. Vashisht A.Fatal septicaemia after fibroid embolization[J].Lancet,1999,24,354(5):207

　　10. Bradly EA.Transcatheter uterine artery embolization to treat large uterine fibroids[J].Br J Obstet Gynaecol,1998，105:235

　　11. Spies JB,Roth AR.Ovarian function after uterine artery embolization for leiomyomata:assessment with use of serum follicle stimulating hormone assay[J].J Vasc Interv Radial,2001,12(4):437

　　12. 陈晓明，杜娟，左约维，等.子宫肌瘤导管栓塞治疗的临床与病理研究[J].中华放射学杂志，2001，35(8)：595

　　13. 曹满瑞，窦永充，房在良，等.子宫肌瘤的动脉栓塞治疗[J].临床放射学杂志，2000，6：373

　　14. Mclucas,Goodwin.Pregnancy following uterine fibroid embolization[J].Int J　Gynaecol Obstet，2001,74(1):1