经皮椎体成形术治疗脊椎溶骨性转移癌的临床应用

　　作者：梁宇闯，李卓永，余更生，林秀欣，林坚，杨锦钊 作者单位：广东江门市中心医院介入放射科，广东 江门 529070

　　【摘要】 目的 探讨经皮椎体成形术(PVP)在脊椎转移癌治疗中的临床应用。方法 在DSA导引下，对15例脊椎转移癌患者的27个椎体，经皮椎弓根穿刺病变椎体并注入聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)。结果 全部患者术后18～72h内疼痛均有不同程度缓解，活动状况改善，术中和术后均未出现严重并发症。术后随访3～16个月，平均6个月，12例疼痛缓解，其中9例疗效稳定。结论 PVP治疗脊椎溶骨性转移癌能迅速缓解疼痛，增加脊柱稳定性和改善患者生活质量;而且具有安全、操作简易的优点。

　　【关键词】 脊椎;肿瘤转移;椎体成形术，经皮

　　脊椎转移癌前路椎体切除仅适合单椎体早期病变，而溶骨性转移癌往往是多发的，发现时多已失去手术机会。作为姑息性的单纯放疗虽然具有止痛和杀灭肿瘤的作用，但起效较慢，治疗时间较长，而且会减弱骨重建能力，容易造成椎体塌陷[1，2]。单纯化疗、激素治疗、生物治疗及核素疗法等有一定副作用，疗效欠佳。自1987年Galibert等[3]应用椎体成形术(PVP)治疗颈椎血管瘤获得成功后，PVP已被广泛应用于治疗骨质疏松导致的压缩性骨折和椎体溶骨性肿瘤[4～6]。该术是在放射影像导引下经皮穿刺并将骨水泥注射到病变椎体，从而达到快速止痛、加强椎体和治疗肿瘤的目的。我院自2004年10月以来采用PVP治疗溶骨性和疼痛性脊椎转移癌15例，取得了较满意的效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组15例患者中，男9例，女6例。年龄42～78岁，平均52.6岁。全部病例经X线、ECT、CT或MR证实均为脊椎溶骨性转移癌，其中单椎体6例，2个或以上椎体9例;胸椎2例，腰椎4例，胸椎合并腰椎7例，腰椎合并骶椎2例。原发肿瘤为肺癌6例，乳腺癌3例，肝癌3例，鼻咽癌2例，甲状腺癌1例。7例原发肿瘤已切除，合并脊椎外转移5例。术前15例患者均有不同程度的腰背疼痛症状，其中6例有神经根损伤症状，3例仅有下肢麻木，2例下肢肌力下降，1例不完全截瘫。术前椎体压缩<1/3者5例，>1/3和<2/3者9例，>2/3者3例。

　　1.2 设备与器械 以菲利浦V-3000 DSA机为影像导向设备。本组采用Cook公司生产的11～13G的PVP专用骨穿针，Corin公司生产的低粘度注射用骨水泥Coriplast 3和Murphy Quick 1.0ml骨水泥注射器。

　　1.3 手术方法

　　1.3.1 术前准备 完善各项必要检查如血常规、出凝血功能、胸片和心电图等。根据术前CT或MR评估病变椎体塌陷程度，溶骨性破坏的部位和范围，椎体皮质和椎弓根是否破坏，从而制定最佳的穿刺途径。术前1天对患者进行治疗体位训练。

　　1.3.2 穿刺 患者取俯卧位(困难者取侧卧位)，术者在X线透视下确定穿刺点，腰椎和下段胸椎采用经椎弓根入路，中上段胸椎采用经肋骨头与椎体间隙入路。穿刺过程中利用C臂正侧位透视，调整穿刺角度直至穿刺针到达病变椎体内的合适部位。

　　1.3.3 骨水泥的调配与注射 骨水泥Coriplast 3套装中的聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)粉液按3∶2比例调配至粘稠状，分别迅速装入1ml注射器内，透视下经穿刺针缓慢注入，一旦发现骨水泥向椎体后方或后外方渗漏立即停止注射。一般先在椎体破坏较严重一侧操作，如骨水泥能充填至椎体对侧，单侧治疗即可，对充填不满意者则可采用双侧穿刺注射。本组共治疗15例27个椎体，其中需双侧治疗4例，每个椎体注射骨水泥2～4ml，平均3ml。

　　1.4 术后处理 骨水泥注射完毕后保留穿刺针约30s后再拔针、局部固定，透视了解有无气胸、有无骨水泥灌入血管内或神经损伤，观察生命体征，如无异常则送返病房。术后停用止痛剂以便观察疗效，静脉滴注抗生素3天预防感染，术后卧床24h后鼓励患者下床活动。

　　1.5 疗效判定标准 临床疗效评估参照WHO标准[7]：完全缓解(CR)指治疗后完全无症状;部分缓解(PR)指疼痛较治疗前明显减轻，睡眠基本不受影响，能正常生活;轻度缓解(MR)指疼痛较前减轻，但仍明显，睡眠受影响;无效(NR)指与治疗前比较无减轻。

　　2 结果

　　本组全部患者术后18～72h内疼痛均有不同程度缓解(其中7例术后出现一过性疼痛加剧)，活动状况改善，其中CR 8例，PR 6例，NR 1例;6例术前合并神经根损伤症状者有2例术后明显改善，4例术后无明显变化。术后CT复查出现椎前和(或)椎旁骨水泥渗漏3例，均为术前椎体压缩超过2/3者;未见椎管内或椎间孔内渗漏，未见感染、血管栓塞、神经损伤和循环衰竭等并发症;未见与介入操作相关的并发症。全部病例术后随访3～16个月，平均7个月。术后3～11个月死亡3例，末次随访存活12例，均疼痛缓解，其中7例疗效稳定。

　　3 讨论

　　脊椎溶骨性转移癌破坏椎体结构后，椎体的机械强度明显降低，容易发生骨折、塌陷，造成椎体不稳定，这些都是造成局部剧烈疼痛的原因。此外，肿瘤浸润、膨胀生长和肿瘤炎症介质也会刺激痛觉神经末梢引发疼痛。若肿瘤穿破椎体后缘皮质突入椎管或椎间孔内，压迫硬膜囊或侵犯神经根，可以造成脊髓、神经压迫症状或神经根痛。PVP可以治疗椎体溶骨性转移癌引起的疼痛、抑制肿瘤生长和增加椎体强度，其机理与以下因素有关：①骨水泥的稳定和支撑。骨水泥注入病变处短时间内在局部凝固成团块，阻抗了溶骨性破坏造成的支撑力下降，同时固定了微小骨折，使其活动时不再因挤压、摩擦刺激痛觉神经末梢。②血流阻断作用。注射骨水泥后，患椎压力升高并阻断局部血流，造成局部缺血。同时骨水泥渗入肿瘤组织内，包绕、破坏和阻隔其供养血管，导致肿瘤组织坏死。③骨水泥聚合反应产热。PMMA聚合时可产生52～93℃的高热[7]，导致周围组织坏死和破坏组织内的神经末梢。④抑制肿瘤作用。PMMA有类似无水乙醇的效用，于糊状注射时大量未聚合的PMMA可以作用于肿瘤细胞，使局部肿瘤组织坏死。同时PMMA作为异物可导致炎性细胞聚集，影响肿瘤生长。

　　一般而言，针对脊椎溶骨性转移癌的PVP无绝对的禁忌证，相对禁忌证包括：①肿瘤明显侵犯和压迫硬膜囊或神经根，注射骨水泥有向椎管或椎间孔内渗漏并加重相应的神经症状的可能;②椎体压缩程度超过2/3者，由于本术使用的穿刺针较粗，而且此类患椎多已穿破皮质侵犯椎旁组织，穿刺上有一定难度和骨水泥较易渗漏至椎体外;③有凝血功能障碍和出血倾向以及体质极度衰弱不能耐受手术的患者。但实际操作中应根据具体情况而定，我们的经验是胸椎压缩超过1/2、腰椎压缩超过3/4时不宜行PVP，无条件行急诊椎管减压术也不能行PVP。至于骨水泥的用量需根据术前影像学特点、术中患者的临床表现和治疗目的而定。由于脊椎转移癌的患者已属肿瘤晚期，PVP作为相对保守的治疗，其目的是改善患者生活质量，所以不必追求骨水泥在患椎内的完美充填。而且对脊椎转移癌而言，骨水泥的用量与术后的止痛效果并不完全成正相关，文献报道[8，9]注入1.5ml骨水泥就能达到良好的止痛效果。由于椎体的破坏导致严重的骨皮质不完整性，过多注入骨水泥也会增加骨水泥渗漏的几率。我们主张每个患椎的骨水泥注入量不宜超过4ml，正是合理控制骨水泥的用量，本组15例共27个患椎中仅3例3个患椎在PVP后发生骨水泥渗漏，而且仅向椎前或椎旁渗漏，术中和术后均未发生与骨水泥渗漏相关的并发症，这一点值得重视。

　　此外，对于是否应在注射骨水泥前行椎体静脉造影，以了解穿刺针是否与椎体静脉相通，从而减少肺栓塞可能这一点。作者认为只要将PMMA调和至粘稠状，并于X线监视下缓慢适量并控制压力推注骨水泥，对于脊椎转移癌的病灶一般不会通过椎体静脉回流而引发严重并发症。本组15例27个患椎行PVP均未显示骨水泥进入椎体静脉内。可能因为：①粘稠状的骨水泥流动性较差，即使有部分进入小静脉内也会短时间内凝固，远处回流可能性不大;②骨水泥包绕、破坏肿瘤血管并产热使局部组织凝固坏死，不利于其进入血管内;③肿瘤血管紊乱，失去正常的静脉回流。

　　总而言之，选择合适的病例，配备良好的监测设备，熟练掌握椎体穿刺技术，熟悉PMMA理化特性，在合适的聚合阶段注射骨水泥，合理控制骨水泥用量，控制注射骨水泥时的压力等都是PVP成功和减少或避免发生并发症的关键。本组患者经PVP后均能迅速缓解疼痛和改善活动状况，对提高此类患者的生活质量的疗效显著，而且PVP具有安全性较高和操作较为简易的优点。但针对脊椎转移癌本身的治疗而言，仅仅是有限的抑制肿瘤作用，尤其对于单一椎体的转移癌的治疗尤显不足。有文献报道[8，10，11]，联合放疗、化疗或动脉插管化疗栓塞等手段治疗脊椎转移癌，并取得一定的近期疗效。但其进一步的疗效有待观察，合理的联合治疗方案更有待规范。

　　【参考文献】

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