老年大肠癌并急性肠梗阻20例外科诊治
发表时间：2012-04-19 浏览次数：444次
作者：刘朝晖 张显柏 作者单位：武宁县人民医院 江西武宁 332300
【关键词】 大肠癌;肠梗阻;老年人
老年性大肠癌并发急性肠梗阻是外科常见的急腹症之一，其病情复杂，术后并发症及死亡率高，如何合理地进行外科诊疗尤为重要。对我院2002年2月～2009年1月间收治的20例老年性结直肠癌并发急性肠梗阻患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其临床特点、诊断、外科治疗及围手术期处理，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组20例，其中男13例，女7例，年龄65～85岁，平均年龄70.8岁。全组病例均有腹痛、腹胀和肛门停止排气、排便等完全或不完全肠梗阻的表现，腹部肿块3例，梗阻前有排便习惯或性状改变者8例;肿瘤部位：回盲部3例，升结肠5例，横结肠1例，降结肠4例，乙状结肠5例，直肠2例。病理类型：乳头状腺癌7例，管状腺癌5例，低分化腺癌5例，粘液腺癌3例。Dukes分期：B期10例，C期6例，D期4例。不全梗阻11例，完全梗阻9例。合并高血压5例，心脏病7例，呼吸系统疾病5例，贫血3例，低蛋白症4例，糖尿病2例。
1.2 治疗方法
本组20例均经6～48 h保守治疗，症状未解除或加重，再行手术治疗。其中右半结肠癌8例患者行右半结肠根治切除、Ⅰ期吻合7例，回-横结肠短路吻合1例。左半结肠癌12例患者行左半结肠根治切除、Ⅰ期吻合4例，Ⅰ期切除、Ⅱ期吻合1例，Ⅰ期切除近侧结肠造瘘(Harrtman术)2例;肿瘤姑息性切除4例，其中Ⅰ期吻合1例，近侧结肠造瘘2例，横结肠造口术1例。1例仅行乙状结肠造口术。肠吻合前均行肠道灌洗。灌洗的方法：切除部分阑尾由阑尾残端切口放入导尿管，生理盐水经导尿管注入结肠腔内，反复冲洗直到结肠腔内清洁为止，然后以1 000mL生理盐水加1%碘伏溶液及0.2%甲硝唑200mL冲洗。吻合口旁常规放置引流管。术后选择高效抗生素，严防腹腔、肺部等部位感染;行全胃肠外营养，注意并发症的治疗。
2 结果
18例康复出院。围手术期死亡2例，其中1例死于肺部感染并心力衰竭，1例死于术后吻合口漏、败血症及中毒性休克。术后并发吻合口漏1例，切口感染2例，切口裂开1例，肺部感染5例，腹腔感染1例，心肺肝功能不全3例。
3 讨论
3.1 老年性结直肠癌并急性肠梗阻的临床特点及诊断
急性肠梗阻是老年人晚期结直肠癌的主要并发症，发生率约为8%～29%[1]。由于回盲瓣的作用，结肠癌引起的肠梗阻实际上属于闭袢型肠梗阻，极易造成肠缺血、坏死及穿孔，患者常伴有心血管系统、糖尿病及呼吸系统等多系统合并症，就诊时多伴有不同程度的水、电解质平衡紊乱，病理生理变化较为复杂，具有术后并发症多、临床死亡率较高等特点。临床表现多为低位肠梗阻，一般没有频繁的呕吐，但腹胀多较明显，可见肠型，偶可扪及包块。在老年患者低位肠梗阻中，有73.8%的原因是结、直肠癌[2]，所以对老年人不明原因的低位小肠梗阻者，排除术后肠粘连、嵌顿性疝后，应警惕癌肿所致。在病情许可下，宜积极行X线、低压稀钡灌肠、CT扫描、B超及急症纤维结肠镜等检查，为诊断病变部位及性质提供帮助，必要时行剖腹探查术。
3.2 老年性结肠癌并急性肠梗阻的外科治疗
老年性结肠癌并发急性肠梗阻较易出现水及电解质紊乱、酸碱平衡失调，与其他系统老年病形成恶性循环，危及生命。因此，老年性结肠癌并发肠梗阻一旦确诊，应尽快手术解除梗阻，以减少并发症、降低病死率。手术治疗应首先考虑到患者的生命安全，其次才是病因的根除。近年来，对于局部条件适于行根治性切除、全身情况良好、梗阻时间短、近端轻度扩张的病例，越来越多的学者主张I期手术[3～5]。其理由是：大量文献报道Ⅰ期和Ⅱ期手术吻合口漏发生率及围手术期的病死率无差别[6];Ⅱ期手术时由于时间延续、粘连肿瘤浸润等因素，再次手术时已难以达到根治性治疗的目的，丧失手术时机。对于全身情况较差、梗阻近端扩张较重者我们采用II期吻合或Harrtman术。本组8例右半结肠癌中1例因肿瘤无法切除外，7例Ⅰ期吻合，左半结肠癌12例中5例I期吻合，1例Ⅱ期吻合，2例行Harrtman术，4例结肠造瘘术。Ⅰ期吻合率(12/20)60%。
3.3 老年性结肠癌并急性肠梗阻的围手术期处理
不论采取何种手术方式，围手术期的合理治疗对于减少并发症、降低病死率十分重要，术前术后尽快完善化验检查及特殊检查,及时做出正确诊断和合理治疗，是提高治愈率的关键。老年患者多合并不同程度的慢性病，尤其是心脑血管病，阻塞性肺病，糖尿病等合并症，发生梗阻时多伴有明显的低蛋白血症，贫血，电解质及酸碱平衡紊乱，术前均予以适度纠正。本组并发心脏疾病7例，肺部感染5例，糖尿病2例，高血压5例，贫血3例，低蛋白症4例。
总之，对老年性结肠癌并急性肠梗阻患者应充分认识其特点，及时做出正确诊断和合理治疗，正确掌握I期吻合的适应证，术中充分肠道减压灌洗，重视围手术期处理，可减少并发症，提高疗效。
【参考文献】
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[6]余冬平，杨志雄，李玺.老年性结肠癌急性结肠梗阻的诊断与围手术期处理[J].大肠肛门病外科杂志,2005，11(1)∶22
