经胸骨前径路微型腹腔镜甲状腺瘤切除术的配合
发表时间：2012-04-24 浏览次数：426次
作者：黄国雄 作者单位：广西钦州市第一人民医院手术室，广西 钦州 535000
【关键词】 甲状腺瘤;腹腔镜;微创外科手术;手术中护理
普通腹腔镜下甲状腺肿瘤切除术是近年来开展的一项新技术，其具有颈部无瘢痕、痛苦小、创伤少、出血少、恢复快、住院时间短(2～3天)等优点，深受患者的欢迎[1]。但随着直径3mm(含3mm)以下微型腹腔镜手术器械的出现，腹腔镜手术得以进一步微创化，其痛苦更小，美容效果更佳[2]。我院于2005年8月～2006年2月成功施行20例经胸骨前径路微型腹腔镜甲状腺瘤切除术，效果满意，现将手术配合总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例中，男1例，女19例;年龄15～46岁，平均25岁;均因发现颈部包块入院，术前例行B超检查，其中左侧甲状腺肿块9例，右侧7例，双侧4例。术后病理诊断胶质性甲状腺瘤4例，甲状腺囊肿7例，结节性甲状腺肿8例，甲状腺癌1例，术中行快速冰冻病理检查。
1.2 方法 麻醉方法：采用气管内插管、静脉复合麻醉。手术方法：建立置管通道及手术空间后，置入电凝钩及抓持器械，在直视下用电凝钩分离皮下疏松结缔组织，用超声刀沿肿物周围甲状腺组织将其切除，将切除的标本放入标本袋中从正中切口取出。
2 结果
本组手术时间为60～80min，出血量为10～20ml，术后引流为20～50ml，术后2～3天拔除引流管，术中无并发症，术后3天访视手术病人，患者对手术后的美容效果满意。
3 术前术中的配合
3.1 心理护理 腹腔镜下甲状腺瘤切除术是近年才开展的新项目，而应用微型腹腔镜器械行甲状腺瘤切除术，是我院在国内率先开展的一项技术，病人因顾虑手术的安全性、有效性，出现焦虑、恐惧等心理问题。故术前一天，巡回护士应向患者解释手术治疗方案的优越性及美容效果，并简单介绍手术室的环境及手术过程，舒缓病人的焦虑、恐惧心理，使其愉快接受手术。
3.2 皮肤准备 术前全身淋浴，做好手术区域皮肤清洁。
3.3 手术用物准备 ①专用器械：摄像监视系统一套、冷光源、气腹机、电凝机、超声刀。②腹腔镜操作器械：3mm Trocar 1个，5mm Trocar 2个，2.8mm 分离钳2把，2.8mm剪刀1把，5mm电凝钩1把，4mm 30°观察镜1个，5mm超声刀头1个，甲状腺分离棒1把。③一般用物准备：常规器械，1‰肾上腺素盐水100ml，甲状腺引流胶管，术必泰消毒液，11号尖刀片，6×7敷贴。
3.4 巡回护士配合 ①患者入室后，热情接待，以消除患者恐惧心理，核对无误后，在右上肢外展静脉穿刺留置针，建立静脉通路。②向病人解释留置尿管目的，留置尿管并保持通畅。③协助麻醉师行气管内插管全身麻醉后将患者置于“人”字体位，两下肢外展，肩下垫软枕，使颈部处于稍过伸位置，同时将手术台调成头高足低位。④监视器放置在患者头部方向，超声刀放置在患者右侧，连接电源与各种管道，调试好气腹压，电凝调至所需大小，备齐术中所需物品，及时供给台上。术中根据医嘱调床和开关手术灯。⑤密切监测病情变化，观察尿量及颜色，发现问题及时报告处理。⑥术后对腹腔镜器械保养。
3.5 洗手护士配合 ①清点器械：洗手护士提前20min洗手，检查手术器械，清点缝针、小方纱，协助医师消毒铺巾。②与巡回护士配合 将各管道、导线、仪器连接好，调节镜头清晰度，将超声刀组装调试。③与医生配合 用30ml注射器长针头抽取30ml 1‰肾上腺素盐水在胸骨前壁拟操作区皮下作深筋膜注射，以减少术中出血。手术取胸骨前径路入路，三切口位置分别为：左、右两切口分别在左、右乳晕内侧2cm与两锁骨垂直相交点，并距锁骨6cm位置，中间切口在左、右两切口连线中点下方1～2cm处，11号尖刀在中间切口取5mm皮肤切口，直至深筋膜层，用甲状腺皮下分离棒分离皮下，建立置管通道及部分空间，插入5mm Trocar，注入CO2气体，压力维持在0.67kPa，置入4mm腔镜，然后在左、右切口分别置入3mm、5mm套管鞘，放置电凝钩及分离钳，在直视下用电凝钩分离皮下，游离至颈间肌平面下甲状腺区域，用超声刀沿肿物周围甲状腺组织将其切除，尽量远离喉返神经区域，避免副损伤，将切除的肿瘤放入标本袋内，并将其剪碎，从正中切口取出。④给予Y型冲水管连接吸引，无菌盐水冲洗手术野，检查无明显渗血，将一根剪有侧孔的引流胶管放置在切除甲状腺瘤后的残窝处，并将其从正中切口引出，接引流袋，三角针4-0丝线固定，放出CO2，退出镜头。⑤清点缝针、小方纱，4-0可吸收线作皮下美容缝合，6×7敷贴覆盖切口。
4 体会
4.1 手术优缺点 本组病例均经胸骨前径路微型腔镜下行甲状腺瘤切除术，不仅具有确切的治疗效果，术后颈部没有瘢痕，具有极佳的美容和微创效果，且术中可尽量缩小胸部皮下的腔隙，减少皮下积液感染等并发症的发生，使这一术式深受广大患者的欢迎。但微型腹腔镜与普通腔镜相比，观察面积更小，视野更为狭窄，且由于器械纤细，较普通腔镜器械更易损毁。故操作微型腔镜器械的术者，应在熟练掌握常规普通腔镜甲状腺瘤切除的基础上，采用微型腔镜器械进行手术，在操作上需更为细心、轻揉、力度更小。
4.2 术中配合注意事项 腔镜手术器械及仪器精密、昂贵，手术护士必须进行相关理论与操作培训，熟练掌握仪器使用程序，熟悉手术步骤，准确传递器械，确保手术顺利进行，术后认真清洗器械，特别是腔内及关节处，吹干上油，对超声刀的使用应严格按操作程序，清洗时应注意刀头必须清洁干净，不能残留血迹，否则会影响超声刀振幅功率。摄像头用酒精棉垫擦试后放入镜头盒，冷光源避免打折、扭曲。
4.3 患者术者体位 腔镜下甲状腺瘤切除术体位，采用“人”字体位，即病人下移，会阴部位于床2/3下缘5cm，双下肢外展90°[1]，术者站立于两腿之间，与床下2/3边缘的距离为零，便于术者操作，不易疲劳。患者膝关节、踝关节处加海绵垫并固定，防止关节过度疲劳。
4.4 手术标本的取出 标本取出是目前微创外科的一个难点，特别是微型腹腔镜手术更是如此。在微型腹腔镜甲状腺瘤切除术中，我们利用手套自制标本袋，即剪下手套拇指，将指套边缘剪成凹凸不平后，将指套翻转后，经5 mm切口置入操作空间，把切下的肿瘤放入指套内，剪破吸净液体后，用剪刀剪成<3mm的碎块，连同指套从5mm正中切口拿出。用手套作标本袋，既方便又经济实用。
【参考文献】
[1] 韦日贵，周小曼.腔镜下甲状腺手术体位的改变[J].广西医科大学学报，2004，21(5)：801.
[2] 李锋，黄林，杨立健，等.微型腹腔镜在甲状腺瘤切除术中的应用[J].广西医学，2005，27(12)：1989.
