腹腔镜手术治疗子宫肌瘤34例临床分析

　　作者：江红 作者单位：广东省东莞市凤岗医院，广东 东莞 523690

　　【摘要】 目的 比较腹腔镜手术与剖腹手术治疗子宫肌瘤的临床效果。方法 分析比较34例腹腔镜子宫肌瘤切除术(腹腔镜组)和36例剖腹子宫肌瘤切除术(剖腹组)患者的术中及术后情况。结果 两组术中出血量差异无显著性(P>0.05)，但腹腔镜组除手术时间较剖腹组稍长外(P<0.01)，术后下床活动时间、肛门排气时间、尿管留置时间、住院时间均比剖腹组明显缩短(P<0.01)。结论 腹腔镜下子宫肌瘤切除术具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，可减少和防止手术并发症的发生。

　　【关键词】 腹腔镜检查;平滑肌瘤;外科手术，微创性

　　子宫肌瘤为女性生殖系统最常见的良性肿瘤，据资料统计[1]在35岁以上妇女中发病率高达20%以上，约占良性肿瘤的51.87%。其病因目前尚不十分明确。腹腔镜手术具有微创、术后恢复快等优点，随着手术技术的提高，适应证不断扩大，在妇科疾病方面得到广泛应用。为进一步探讨腹腔镜子宫肌瘤切除术的临床应用价值，我院自2004年8月～2006年3月开展腹腔镜下子宫肌瘤切除术的临床研究，共完成手术34例，并与同期经开腹子宫肌瘤切除手术36例进行对比分析，现报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组70例子宫肌瘤患者，其中施行腹腔镜手术治疗34例(腹腔镜组)，年龄28～48岁，平均34.6岁，均无腹部手术史，肿瘤直径最小3cm，最大6cm。36例施行开腹手术治疗(剖腹组)，年龄28～50岁，平均35.8岁，肿瘤直径最小5cm，最大12cm。两组年龄、肿瘤直径大小差异无显著性，具有可比性。

　　1.2 手术方法 ①麻醉：术前准备同常规开腹手术，采用头低臀高位，气管插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉。②腹腔镜组手术操作：患者取膀胱截石位，阴道置举宫器(未婚者除外)，导尿，在脐孔处作一长约10mm切口，气腹穿刺，腹内压<2kPa，选取直径为10mm的腹腔镜进腹探查，明确诊断后，另在下腹部左右两侧作第2、3操作孔，必要时可在耻骨联合上作第4操作孔，单极切开肌瘤处的肌层，抓钳钳住肌瘤，剔除肌瘤，双极电凝止血或可吸收肠线双层缝合。③开腹手术组：常规开腹进入腹腔，在肌瘤突出处切开肌层，剔除肌瘤缝合后逐层关腹。④术后常规预防性应用广谱抗生素2～3天，早期下床活动，禁房事2个月。

　　1.3 观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、术后起床活动时间、术后肛门排气时间、术后尿管留置时间、术后住院时间以及手术并发症如术中脏器损伤、尿潴留、感染等。

　　1.4 统计学方法 计量数据以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，用SPSS10.0软件包处理。

　　2 结果

　　2.1 手术情况 本组34例经腹腔镜下手术均成功，术后除极个别病人当天需止痛外，大部分病人不需镇痛，9h左右可下床活动，术中出血量与开腹组比较差异无显著性(P>0.05)，下床活动时间、术后胃肠功能恢复时间、留置尿管时间、住院时间比剖腹组明显缩短(P均<0.01)，但手术所需时间较剖腹组延长(P<0.01)，见表1。

　　表1 两组手术效果比较(略)

　　2.2 术后病理情况 腹腔镜组术中尿潴留3例，继发感染1例，术后并发症发生率为11.76%。剖腹组术后尿潴留8例，伤口感染4例，术后并发症率为25.00%。腹腔镜组术后并发症发生率比剖腹组明显减少(χ2=4.61，P<0.05)。所有手术切除标本均经术中冰冻切片及术后病理证实。

　　2.3 术后随访情况 两组病人术后3个月均回门诊随访，行妇检及B超检查了解盆腔情况。结果病人妇检及B超无阳性体征出现，腹腔镜组病人体表基本未见明显瘢痕，患者术后半个月左右恢复正常生活及工作，对手术效果表示满意。

　　3 讨论

　　3.1 子宫肌瘤腹腔镜手术病例的选择 近年来随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜开始用于子宫肌瘤切除术。腹腔镜下子宫肌瘤切除术的术中出血及手术时间主要与子宫肌瘤的位置及大小有关：①肌壁间近粘膜肌瘤因切口深、止血困难、多层缝合不易，而且可能造成伤口血肿，影响愈合;②子宫多发肌瘤较单发肌瘤出血量多，且增加手术时间; ③巨型子宫肌瘤因其影响术野而增加了手术难度和风险，尤其是两侧宫旁的暴露，致使处理子宫动静脉困难而增加术中出血，延长手术时间。因此，肌瘤直径≥6cm或肌瘤数目≥3个为腹腔镜手术的相对禁忌证[2]。对于多发或者巨型子宫肌瘤，在选择腹腔镜切除术时应慎重。对于肌壁间近粘膜的肌瘤，开腹手术则优于腹腔镜手术，既解决了缝合困难的问题，又减少了术中出血，缩短了手术时间[3]。如肌瘤较大或多发肌瘤，则因切口相对较大或较多，电凝止血困难，需要多层缝合，对于这种患者，开腹手术可避免因切口大造成的出血多和手术时间长的问题。浆膜下子宫肌瘤位置较表浅，故手术时间短，术中出血少。与开腹相比，腹腔镜下浆膜下子宫肌瘤切除后，瘤腔一般较表浅，双极电凝止血效果好，故出血少，且手术时间也相应缩短。同时腹腔镜手术具有切口小、损伤少、术后痛苦小、恢复快和术后感染机会少的优点。患者术后8h即可下床活动，只需4天左右即可出院，大大缩短了住院时间。

　　3.2 腹腔镜治疗子宫肌瘤的评价 腹腔镜手术属微创手术，患者痛苦较少，具有损伤小、术后恢复快，体表不留瘢痕等优点，深受患者喜爱。但腹腔镜手术还有着开腹手术没有的并发症如气腹、穿刺引起的问题，如何预防手术并发症的发生及完善术中止血是提高手术质量和手术成功的关键[4]。肌瘤剔出时，由于子宫血运丰富，创面较大，出血较多。我们采用的方法是：由直肠内放入米索前列醇0.2mg，另外切开子宫之前，在静脉输液瓶内加入20u催产素。选择正确的层次进行分离，并采用边凝边切的分离方法。用电凝钩迅速将瘤体表面浆肌层切开，直达瘤体，由于肌肉收缩，出血较少。分离过程中，用大抓钳钳夹肌瘤后贴近肌瘤进行分离，可大大减少出血量，必要时采用缝扎止血[5，6]。对一些要求保留子宫及生育要求的妇女，腹腔镜下肌瘤剥除术为最佳术式，黄浩等[7]在腹腔镜下完成多发子宫肌瘤及单发肌瘤中肌壁间肌瘤，并积累一些省时、省力、少出血、少损伤的经验体会，相对拓宽手术适应证。只要方法得当，多发及肌壁间肌瘤剥除术不再是手术禁忌证。

　　随着微创手术的发展，腹腔镜、宫腔镜下处理子宫肌瘤，手术创伤小、病人痛苦少、术后恢复快、治疗效果好，已成为手术发展的方向。

　　【参考文献】

　　[1] 柳洲，于惠卿.子宫肌瘤的介入治疗[J].现代妇产科进展，2003，9(3)：220-221.

　　[2] Rodriguez M，Guimures O，Rose PG，et al.Radical abdominal trachelectomy and pelvic lymphadenectomy with uterine conservation and subsequent pregnancy in the treatment of early invasive cervical cancer [J].Am J Obstet Gynecol，2001，185(2)：370-374.

　　[3] Skret A，Obrzut B，Kluz T，et al.Laparoscopic vaginal radical hysterectomy in surgical treatment of cervical cancer [J].Ginekol Pol，2003，74(5)：377-383.

　　[4] Malzoni M，Spina V，Perniola G，et al.Laparoscopic surgery in treatment of stage IIb cervical cancer after neoadjuvant chemotherapy.A case report and review of the literature [J].Eur J Gynaecol Oncol，2003，24(5)：393-397.

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　　[6] Dubisson JB，Fauconnier A，Fourchotte V，et al.Laparoscopic myomectomy：predicting the risk of conversion to anopen procedure [J].Hum Reprod，2001，16(8)：1727-1731.

　　[7] 黄浩，王刚，刘霓，等.电视腹腔镜下子宫肌瘤剔除术107例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18(5)：305.