单鼻孔经蝶垂体腺瘤显微切除16例临床分析
发表时间：2012-04-24 浏览次数：465次
作者：郑捷敏，陈家康，黄河清，文超勇，陆建吾，兰学军，刘桂彪，李学东，李毅毅 作者单位：广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院神经外科，广西 柳州 545005
【摘要】 目的 探讨采用单鼻孔经蝶入路切除垂体腺瘤的方法。方法 对16例垂体腺瘤经单鼻孔经蝶显微外科手术治疗的临床资料进行回顾性分析。结果 16例垂体腺瘤中，巨大腺瘤2例，大腺瘤8例，微腺瘤6例;手术全切14例，次全切除2例，术后无死亡。随访6个月～2年，肿瘤消失8例，残瘤静止2例，复发2例。结论 采用经单鼻孔经蝶切除垂体腺瘤，肿瘤全切率高，手术并发症少，该术式安全、有效。
【关键词】 垂体;腺瘤;显微外科手术
我院自2004年6月～2006年2月采用经单鼻孔经蝶显微镜下切除垂体腺瘤16例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男4例，女12例;年龄23～60岁，平均38.2岁，病程2个月～6年，平均4.4年。
1.2 临床表现 视力下降、视野缺损8例，肢端肥大2例，闭经、泌乳7例，头痛5例。
1.3 术前内分泌检查 垂体功能低下2例，泌乳素增高7例，生长激素增高2例。
1.4 影像学检查 患者全部行头颅X-Ray、CT及MRI检查明确诊断，肿瘤均位于鞍区，向上、后及侧方发展，向侧方侵犯海绵窦3例，2例呈哑铃型生长，鞍膈孔上部分较小。肿瘤直径在0.8～4.2cm。
1.5 手术方法 手术在显微镜放大8～10倍下进行，患者仰卧位，手术床头高脚低约15～20°、头稍后仰。手术术式均采用单鼻孔入路。
2 结果
2.1 术后病理学检查 手术均留取肿瘤组织作病理学检查16例，并均行免疫组化染色，证实无功能垂体腺瘤7例，泌乳素腺瘤7例，生长激素腺瘤2例。
2.2 治疗结果 本组16例患者，手术全切(术中显微镜下及术后影像学显示肿瘤全切)14例，次全切除2例，术后无死亡。术后内分泌学检查：术前PRL及GH增高者均恢复正常，垂体功能低下者经短期替代治疗后亦恢复正常。
2.3 术后并发症 术中鞍膈破裂，脑脊液漏2例，术后一过性电解质紊乱1例，一过性尿崩10例，1例发生鞍内血肿并蛛网膜下腔出血，丘脑梗塞。术后无脑脊液鼻漏，无感染，无昏迷及死亡病例。
3 讨论
3.1 CT及MRI对垂体腺瘤的诊断价值 随着CT及MRI在临床的广泛应用，诊断上基本比较明确。同时可清晰显示肿瘤与周围组织机构的关系，肿瘤的大小及肿瘤是否侵犯周围组织，为经蝶手术提供可靠依据。
3.2 手术术式的选择 垂体腺瘤手术入路有经颅(经额入路、纵裂入路、翼点入路)和经蝶(单鼻孔入路，改良经口—鼻—蝶入路和经典经口—鼻—蝶入路)入路两种。以往认为肿瘤较大(直径>3.0cm)向两侧侵犯海绵窦、颈内动脉、向上长入第三脑室者宜开颅手术。随着近年来手术技巧的提高，经蝶入路的适应证逐渐扩大，肿瘤切除程度主要取决于肿瘤的质地，而非肿瘤的大小及生长方向[1]。
3.3 经蝶手术与开颅手术的比较 ①从手术时间及麻醉时间上看，经蝶手术明显短于开颅手术。②手术切除范围及切除程度：经蝶手术技巧熟练，严格中线入路，解剖关系清楚，鞍底打开充分，经蝶手术大部分可达到近全切除。对于鞍内生长并破入蝶窦肿瘤全切也存在相当难度。③周围组织损伤：经蝶手术始终在鞍膈下方操作，对于鞍膈上方的视交叉、垂体柄近端、下丘脑等损伤机会较少。开颅手术则必须牵拉脑组织，手术时间较长则不可避免形成脑组织挫伤，特别是对于老年动脉硬化患者，可能出现脑内血肿。对于手术在第一或第四间隙操作的患者则存在视交叉损伤，有时由于脑压板过伸则会出现下丘脑的损伤。开颅过程中有时可能需要离断额部桥静脉，更甚者需离断嗅神经。④经蝶手术相对具有手术并发症发生率较低，反应轻，术后恢复快等优点。⑤对于肿瘤部分向鞍上发展，肿瘤形态呈上小下大的哑铃型，或术前估计术中肿瘤组织可能塌陷者，笔者认为仍可经单鼻孔手术，本组中2例哑铃型患者术后复查鞍上部分均完全切除。
3.4 术后并发症的防治 (1)术后尿崩症：目前临床上以尿量诊断尿崩症的标准尚不统一。Sweeney等认为[2]尿量>2000ml/24h，或>30ml/h，尿比重<1.010，尿渗透压<200mOsm/kg·H2O。我们认为尿量>3000ml/24h，尿比重<1.005，尿渗透压<200mOsm/kg·H2O可以诊断，按此标准本组中尿崩症发生10例(62.50%)。一般认为术后尿崩症是视上核、室旁核、垂体后叶径路损伤，破坏了抗利尿激素(ADH)的形成，引起的暂时性或永久性尿崩，其发生率与损伤部位密切相关，由于ADH可通过垂体柄上份所形成的短路回收入血，因此损伤越靠近下丘脑发病率越高，且形成永久性尿崩的可能性越大。而尿崩症病情的轻重则与视上核神经元和下丘脑垂体束神经末梢保留的多少有关。因此笔者认为术中操作谨慎，避免损伤垂体后叶、垂体柄是预防术后尿崩症的关键。术后尿崩症多为一过性，处理上主要为：①控制尿量：主要是使用药物如非血管加压素类，卡马西平、双氢克尿噻及血管加压素类如垂体后叶素、尿崩停、弥凝;②监测和纠正电解质紊乱。(2)术后脑脊液漏：经蝶手术脑脊液鼻漏发生率为2%～23%，而需手术治疗的约1%[3]。本组中术中脑脊液漏发生2例(12.50%)，但经对症处理后均无需手术修补。笔者体会术中操作过程中刮匙不宜深入鞍内过多，更不宜在鞍膈附近操作以防止蛛网膜破损，一旦破裂则不宜让脑脊液流出过多，更不宜过多吸除，以免产生严重的气颅，漏口先用明胶海绵填塞然后用自体脂肪或肌肉组织填入鞍内并用生物蛋白胶封补鞍底，患者需平卧7～14天，必要时可行持续腰大池引流，如3周仍无好转，则需手术修补漏口。(3)颅内出血：是经蝶手术最严重的并发症，文献统计发生率为0.8%～2.8%[3]，是导致术后死亡的最主要原因。本组1例患者术前长时间使用溴隐停，术中出血较多，止血欠彻底，以致术后出现鞍内血肿，同时并发蛛网膜下腔出血及丘脑梗塞。经持续腰大池引流，患者术后遗留精神症状。因此笔者认为对于长期服用溴隐停患者，由于瘤体组织纤维化，造成切除困难，术中出血较多，致使并发症几率增加，对于此类患者术前应充分估计，术中应彻底止血，减少并发症发生。
【参考文献】
[1] 任祖渊.努力提高垂体瘤的诊断和治疗水平[J].中华神经外科杂志，2000，16(5)：135.
[2] Sweeney DC，Roberson JC.Osseous and central nervous system sarcoidosis：scintigraphic and radiographic findings [J].J Nucl Med，1995，36(3)：464-466.
[3] 赵继宗.颅脑肿瘤外科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：878-879，894.
