肾恶性混合性上皮间质肿瘤一例报道及文献复习

　      向华　张秀明 作者单位：310003　杭州，浙江大学医学院附属第一医院病理科

　　【摘要】 目的　探讨肾恶性混合性上皮间质肿瘤(MEST)的临床病理学特点、免疫表型和鉴别诊断。方法　对1例发生于右肾的恶性混合性上皮间质肿瘤进行光镜观察和免疫组化标记，并复习有关文献。结果　镜下肿瘤由不等量增生、囊性扩张的腺上皮与不同排列方式的梭形细胞混合组成，上皮成分无异型。梭形细胞呈束状、编织状排列，核分裂象较多见，浸润性生长，累及肾实质。免疫表型：上皮成分表达细胞角蛋白(CKpan)及上皮膜抗原(EMA)。梭形细胞成分表达波形蛋白(Vimentin)、CD99及bcl-2，局灶表达WT-1及EMA，而CK、CD117、S-100、CD34、平滑肌肌动蛋白(SMA)、Melan-A、Syn、CGA、HMB45、结蛋白(Desmine)、ER、PR和CD10等标记均阴性。结论　肾恶性混合性上皮间质肿瘤是一种罕见的肿瘤，熟悉其临床病理学特点有助于诊断和鉴别诊断。

　　【关键词】 肾肿瘤;　混合瘤，恶性;　免疫组织化学

　　肾混合性上皮间质肿瘤(malignant mixed epithelial and stromal tumor of the kidney，MEST) 是近年命名的一种少见的肾脏肿瘤[1]，通常表现为良性，然而近年来国外相继有少数恶性MEST病例报道[2-3]，国内尚未见恶性MEST病例报道。为了提高对该病的认识，现报道1例恶性MEST，并结合有关文献进行复习，讨论该病的临床病理学特征、免疫组化表型、诊断和鉴别诊断。

　　一、资料与方法

　　1. 一般资料：患者男，19岁。一月余前无明显诱因出现腹部胀痛不适，以右侧腹为主。无恶心呕吐、尿频、尿急、尿痛、血尿等症状。在当地医院予对症治疗，症状无好转。CT示：腹部巨大占位，考虑恶性肿瘤。MRI示：右腹膜后巨大占位，考虑右肾起源的低度恶性肿瘤可能性大，遂转浙江大学医学院附属第一医院就诊。患者平素体健，无手术、外伤及重大疾病史。入院查体：腹隆，腹部偏右可及一约30 cm×20 cm大小包块，质中，无压痛，不能推动，双肾区无叩击痛;无其他阳性体征。我院MRI及螺旋CT增强扫描示：腹腔巨大占位，右肾动脉上组分支远端变细、受压，右肾静脉起始部局限性狭窄，伴下组分支不规则变细。遂行右肾癌根治术，术后病理示肾恶性混合性上皮间质肿瘤。术后行两次化疗(方案不详)，术后9个月肿瘤复发。

　　2. 方法：手术切除组织经4%中性甲醛固定，石蜡包埋，常规切片HE 染色。免疫组织化学采用EnVision?方法，所用一抗细胞角蛋白(CKpan)、上皮膜抗原(EMA)、波形蛋白(Vimentin)、平滑肌肌动蛋白(SMA)、结蛋白(Desmin)、WT-1、CD34、S-100蛋白、CD117、HMB45、CD99、bcl-2、Melan-A、Syn、CGA、CD10、ER和PR均为Dako公司产品。

　　二、结果

　　1. 大体形态：全肾切除标本，切面见一巨大肿块，大小28 cm×15 cm×19 cm，切面灰白，灰褐色，可见坏死，累及肾实质。

　　2. 组织形态：肿瘤由不等量增生、囊性扩张的腺上皮与不同排列方式的梭形细胞混合组成(图1)。上皮成分为单层扁平上皮，无异型(图2)。梭形细胞呈束状、编织状排列，核分裂象多见(图3)，浸润性生长，累及肾实质，区域可见凝固性坏死(图4)。

　　3. 免疫表型：上皮成分表达CKpan(图5)及EMA。梭形细胞成分Vimentin(图6)、CD99及bcl-2弥漫阳性(图7)，WT-1及EMA灶性阳性表达(图8)，而CK、CD117、S-100、CD34、SMA、Melan-A、Syn、CGA、HMB45、Desmine、ER和PR等标记均阴性。CD10肿瘤成分阴性(图9)，周围肾小球及近曲小管上皮阳性(图10)。　表1　MEST病例报道的临床病理学表现

　　三、讨论

　　MEST是一种组织学上以增生的腺上皮与不同排列方式的梭形间质细胞混合为特点的肾脏肿瘤，临床上非常少见。第一例病例由Block等[4]于1973年报道，当时称为成人的先天性中胚叶肾瘤。1998年Michal等[1]首次采用了“肾脏良性混合性上皮间质肿瘤”这一名称，得到了大多数学者认同。MEST大多发生于围绝经期妇女。镜下上皮成分常排列呈腺管样散布于间质中，也可聚集成簇或呈囊性扩张。上皮细胞形态多样，呈立方、柱状或靴钉样，胞浆嗜酸性或透明，少数病例上皮细胞向Müllerian管上皮分化[5]。间叶成分以束状和片状排列的梭形细胞为特征，围绕小管和囊腔分布，部分病例可见卵巢样间质。免疫标记间质梭形细胞ER和(或)PR阳性，提示体内性激素水平紊乱可能为本病的病因。绝大多数MEST显示良性组织学特征和临床经过，但近年来国外相继有极少数恶性MEST的个例报道[2,6-9]。这些MEST临床病理方面有以下特征(表1)[2-3,7-11]：多为女性，年龄19～84岁;原发肿块最大直径7～26 cm，切面实性或囊实性，可有出血坏死;镜下上皮成分表现温和，区域间质细胞密度高，细胞中或重度异型，核分裂象易见，坏死可见;免疫组化提示间质细胞恶性成分可表现为横纹肌肉瘤[3,9]、未分化型滑膜肉瘤[7]，软骨肉瘤[9]、平滑肌源性或无特异性分化方向。最初文献报道的MEST中恶性成分均为间质成分，近年有2例上皮成分发生恶变的报道[9,11]。

　　本例病例的形态学和免疫组化结果符合MEST，但其间质梭形细胞异型性大，围绕管腔呈束状、旋涡状排列，且核分裂象高，坏死明显，故我们最终诊断其为恶性MEST，其间质细胞表现为未分化型滑膜肉瘤。

　　该例病例的鉴别诊断包括平滑肌肉瘤、双相型滑膜肉瘤等[7] 梭形细胞软组织肿瘤。尽管平滑肌肉瘤是最常见的肾脏原发性间质肿瘤，但因其呈膨胀性而非浸润性生长，所以不含肿瘤性上皮成分或陷入的管腔。肾脏原发性双相型滑膜肉瘤很少见，其上皮细胞通常为立方或多角形，形成实体巢、腺或管状结构。而本例病例上皮细胞缺乏明显的异型性，与正常的集合管上皮相似。

　　总之，MEST是一种罕见肿瘤，具有恶性组织学形态和侵袭性生物学行为。因对该肿瘤还刚刚认识且病例数少，其组织发生和临床行为有待对更多病例进行研究。

　   【参考文献】

　　[1]　Michal M，Syrucek M.Benign mixed epithelial and stromal tumor of the kidney.Pathol Res Pract,1998,194(6)：445-448.

　　[2]　Nakagawa T， Kanai Y， Fujimoto H， et al. Malignant mixed epithelial and stromal tumors of the kidney：a report of the first two cases with a fatal clinical outcome.Histopathology,2004,44(3)：302-304.

　　[3]　Sukov WR， Cheville JC， Lager DJ， et al. Malignant mixed epithelial and stromal tumor of the kidney with rhabdoid features：report of a case including immunohistochemical，molecular genetic studies and comparison to morphologically similar renal tumors.Hum Pathol,2007,38(9)：1432-1437.

　　[4]　Block NL， Grabstald HG， Melamed MR.Congenital mesoblastic nephroma( leiomyomatous hamartoma)：first adult case.J Urol,1973,110(4)：380-383.

　　[5]　向华，丁伟，刘芳，等.肾混合性上皮间质肿瘤和成人囊性肾瘤的临床病理学观察.中华病理学杂志，2009,38(7)：436-440.

　　[6]　Clark J，Rocques PJ，Crew AJ，et al.Identification of novel genes，SYT and SSX，involved in the t(X;18)(p11.2;q11.2) translocation found in human synovial sarcoma.Nat Genet,1994,7(4)：502-508.

　　[7]　Svec A， Hes O， Michal M，et al.Malignant mixed epithelial and stromal tumor of the kidney.Virchows Arch,2001,439(5)：700-702.

　　[8]　Yap YS，Coleman M，Olver I.Aggressive mixed epithelial-stromal tumor of the kidney treated with chemotherapy and radiotherapy.Lancet Oncol,2004,5(12)：747-749.

　　[9]　Jung SJ， Shen SS， Tran T，et al.Mixed epithelial and stromal tumor of kidney with malignant transformation：report of two cases and review of literature.Hum Pathol,2008,39(3)：463-468.

　　[10]　Bisceglia M， Bacchi CE. Mixed epithelial-stromal tumor of the kidney in adults：two cases from the Arkadi M.Rywlin slide seminars.Adv Anat Pathol,2003,10(4)：223-233.

　　[11]　Kuroda N，Sakaida N，Kinoshita H，et al.Carcinosarcoma arising in mixed epithelial and stromal tumor of the kidney.APMIS,2008,116(11)：1013-1015.