宫颈肌瘤30例手术临床分析
发表时间：2012-04-10 浏览次数：496次
作者：石青，姚秀莲，张平 作者单位：宁夏银川市第一人民医院，宁夏 银川 750001
【摘要】 目的 总结宫颈肌瘤的临床特征和手术方式及如何避免手术并发症的发生。方法 回顾性分析30例宫颈肌瘤患者的临床资料。结果 30例中8例行单纯肌瘤剥除术,保留子宫;17例于肌瘤剥除术后行子宫全切术，5例直接行全子宫切除术。结论 宫颈肌瘤手术方式与肌瘤部位、类型、大小及是否保留生育功能有关，掌握其手术要点可减少术中并发症的发生 。
【关键词】 宫颈肌瘤;手术治疗
宫颈肌瘤是位于子宫颈部的良性肿瘤,来源于宫颈间质组织或血管壁组织，临床少见, 发生率为1% -2% [1] 。由于宫颈肌瘤生长部位特殊及缺少自觉症状, 在诊断、手术治疗及术式选择上都有其特殊性。现对我院收治的30例宫颈肌瘤病例的相关资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院2000年12月-2008年12月共收治30例宫颈肌瘤患者,占8年内子宫肌瘤住院病例的2%。其中，生育期妇女23例,已婚未育5例, 绝经后妇女2例，年龄22-75岁,平均43岁。肌瘤4cm×3cm×3cm-25cm×20cm×20cm不等。小型宫颈肌瘤(<5 cm) 5例, 中等大宫颈肌瘤(5-10 cm) 8例,巨大宫颈肌瘤(>10 cm)17例。宫颈肌瘤生长部位：中央型6例，占20%;前壁型2例，占6.7%;后壁型8例，占26.7%;左侧壁5例，占16.7%;右侧壁9例，占30%。病理类型: 平滑肌瘤22例, 富于细胞型平滑肌瘤4例, 平滑肌瘤伴黏液变性2例, 宫颈腺肌瘤2例(其中有剖宫产史2例) 。
1.2 临床特点：患者主要症状为经量过多12例(40%), 健康体检时发现5例(16.7%),腰腹部疼痛4例, 不规则阴道流血3例,阴道分泌物增多3例,尿频、排尿困难2例,便秘及排便困难1例。体征: 小的宫颈肌瘤仅可扪及宫颈间质内实性结节, 宫颈外观变化不大。大的肌瘤可使宫颈管膨大展平，子宫变形、宫颈口变形移位，呈月牙形或扁平状。巨大肌瘤在下腹部可触及实质性、质硬、不活动的包块。
1.3 诊断方法：诊断是手术成功的关键, 可协助制定手术方案。(1)阴道窥视见悬垂型肌瘤及宫颈外口肌瘤结节可诊断, 注意与宫颈息肉鉴别;(2)妇检时宫颈外口变形、变位, 宫口呈“月牙型”及不规则型, 或者根本暴露不出宫颈;(3)妇检宫颈管变大, 活动度差, 或宫颈管扪及肌瘤结节;(4)B超观察肌瘤生长部位, 尤其注意根蒂部与子宫附着部的关系, 采用阴道+腹式B超联合检查可提高术前诊断率;(5)必要时可结合CT、MRI检查帮助判定肌瘤与子宫的附着部位[2]。
1.4 治疗方法：30例宫颈肌瘤全部行手术治疗, 根据患者的年龄、生育要求、肌瘤大小及生长部位等因素决定术式。经腹子宫切除术16例(53.3%)，即肌瘤较大, 症状明显或肌瘤剥除困难且不需要保留生育功能, 50 岁以上及绝经期妇女行此手术;经阴子宫切除术6例(20.0%)，对肌瘤位于宫颈前唇或后唇, 肌瘤直径<7 cm, 阴道松弛, 宫体小于2个月妊娠子宫, 活动度好可行经阴子宫切除术;经腹子宫颈肌瘤剔除术5例(16.6%)，年龄 <40岁,或希望保留生育功能患者, 尽可能行肌瘤挖除术;经阴子宫颈肌瘤剔除术3例(10.0%)，即宫颈管突向黏膜的带蒂肌瘤者。
1.5 手术结果：术中出血量100-800ml ,平均250ml 。膀胱损伤1例，及时发现后行膀胱修补术;2例因解剖层次不清, 致使宫颈切除困难, 辅以台下阴道内诊上举宫颈及穹窿指引下寻找宫颈并切除子宫;1例术前左宫颈肌瘤合并左肾积水,术后3个月复查,肾积水消失。
2 讨论
2.1 手术指征:(1)绝经前患者确诊为宫颈肌瘤均应手术, 王世阆[3]主张>3 cm应手术, 以免再大后增加手术难度及手术并发症;(2)阴道内宫颈肌瘤无论大小及是否切除子宫皆要经阴道摘除, 以防感染及出血。
2.2 手术体会：宫颈肌瘤以手术治疗为主，对宫颈外口处肌瘤<3 cm进行微波或leep刀治疗取得了一定疗效。我们体会5 cm以内宫颈肌瘤不合并宫体肌瘤者均可采用阴式肌瘤剔除术, 而根蒂部较粗的悬垂型(黏膜下脱出于阴道内)肌瘤对蒂的处理亦可采用阴式, 强调处理较粗的根蒂部的必要性是因为其残留可引起术后大出血而不得已切除子宫。突破宫颈黏膜层的患者, 缝合宫颈管前, 宫腔内留置16号Floy尿管, 术后48-72 h拔除, 以防宫颈黏连。本术式保留了子宫, 住院时间短, 手术费用低, 术后疼痛轻、恢复快, 达到了微创手术的目的, 尤其对年轻或未生育的患者更为重要。悬垂型宫颈肌瘤亦可用宫腔镜下肌瘤剥除术, 并处理根蒂部。对中等大(5-10cm)宫颈肌瘤, 常规处理双侧子宫附件、圆韧带及双侧子宫血管,把子宫推向患侧,由健侧断开主、骶韧带进入阴道穹窿,环宫颈阴道部断开阴道壁,翻转子宫及肌瘤,认清输尿管走向后在肌瘤包膜内切断主、骶韧带,可正向(由上往下)与反向(由下往上)结合切除子宫及肌瘤。采用不剔肌瘤而由健侧可利用空间进入阴道穹窿, 环宫颈切除阴道壁, 再由下向上或上下结合切除子宫, 可避免因肌瘤挖出后残腔出血, 减少术中出血,缩短了手术时间。采用在瘤体上方高位结扎子宫血管, 可有效控制术中出血, 并在瘤体包膜内处理子宫主、骶韧带, 有效防止输尿管损伤, 且保留了足够的阴道壁长度。巨大(>10cm)宫颈肌瘤因盆腔没有空间直接进入阴道穹窿, 故我们采用先剔肌瘤后切子宫，纵切口进腹后探查肌瘤部位、大小及周围组织关系。前壁肌瘤要推开膀胱, 后壁肌瘤推开直肠, 在肌瘤上方高位切断结扎子宫血管, 纵向切开肌瘤包膜, 挖出肌瘤。该类肌瘤术中控制出血的方法:先切断卵巢悬韧带中的卵巢血管及子宫动静脉(在输尿管上方断子宫血管) , 亦有1例先行髂内动脉双侧阻断术;对肌瘤伸入阴道旁间隙者, 术后盆腔放置引流, 并阴道塞纱条, 压迫阴道旁间隙以防止术后血肿。
【参考文献】
[1]张惜阴. 实用妇产科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2004.633-634.
[2]乐杰, 丰有吉.妇产科疾病鉴别诊断学[M].北京: 军事医学科学出版社, 2005.532.
[3]王世阆.子宫肌瘤的处理方针[J]. 实用妇产科杂志, 1999, 15 (2) :61.
