影像学检查在骨肿瘤诊断中的应用

　　作者：木合拜提?买合苏提 刘文亚, 米日古丽?沙依提 (新疆医科大学第一附属医院影像中心, 新疆乌鲁木齐830054)

　　摘要: 目的：评价X线、CT、核磁共振成像(MRI)等影像学检查方法对骨肿瘤的诊断价值。方法：回顾性分析53例骨肿瘤及肿瘤样病变患者的临床资料，53例均行X线检查，39例行CT检查，12例行MRI检查，分析不同影像学检查方法的表现。结果： 53例中良性骨肿瘤11例(骨巨细胞瘤6例，骨软骨瘤5例)，恶性骨肿瘤25例(骨肉瘤14例，软骨肉瘤4例，尤文氏肉瘤2例，脊索瘤3例，淋巴肉瘤2例)，转移瘤5例，肿瘤样病变12例(骨纤维异常增殖症8例，骨囊肿4例)。结论：合理应用X线平片、CT、MRI 3种影像学检查，可早期发现、早期诊断骨肿瘤，确定病变的良恶性、范围及其与周围结构的关系，为临床提供可靠治疗依据。

　　关键词: 骨肿瘤; 肿瘤样病变; 影像学

　　Imaging manifestations and diagnosis of bone tumor and tumor like lesions

　　Muhebaiti Mahesuti, LIU Wenya， Mirigul Shayiti

　　(Department of Imaging Center, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University，

　　Urumqi 830054, China)

　　Abstract: Objective: To evaluate imaging methods,such as plain film, CT and MRI on diagnosing tumor of bone. Methods: To analyse retrospectively the imaging appearances of 53 cases with tumorlike disease or bone tumor.All cases were detected by plain film, while in them, 39 and 12 cases were also detected by CT and MRI respectively. Results: There were 11 cases with benign bone tumor (6 cases with giant cell tumor of bone and 5 cases with osteochondroma), 25 cases with malignant bone tumor (14 cases with osteosarcoma, 4 with chondrosarcoma, 2 with Ewing′s sarcoma, 3 with chordoblastoma and 2 with lymphadenosarcoma), 5 with metastatic tumor and 12 with tumorlike disease (8 with fibrous dysplasia and 4 cases with bone cyst ). Conclusion: To apply plain flim, CT and MRI properly can lead to early detection, early diagnosis and location. Furthermore, clinical treatment can be formulated according to these reliable evidences.

　　Key words: bone tumor; tumorlike disease; imaging

　　X线平片是诊断骨肿瘤最基本而且最为常用的主要检查方法之一，能较全面观察并能基本反映病变的特点;CT检查对X线平片上难以获得的信息显示的更加清晰，能较清楚地显示病变的细微结构，具有独特的诊断价值;MRI不仅能通过多平面成像显示细微的解剖结构及观察肿瘤与周围组织的关系，而且有助于早期发现病变。对各种影像学图像进行综合分析，可以进一步提高对骨肿瘤的早期发现和早期诊断率，确定病变性质及病变范围，为临床治疗提供可靠的依据。本文对53例骨肿瘤患者的X线、CT和MRI检查结果进行分析，旨在评价3种影像学检查在骨肿瘤诊断中的作用，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料本组53例骨肿瘤及肿瘤样病变患者，男性32例，女性21例，年龄6~68岁，平均37岁。良性骨肿瘤11例，恶性骨肿瘤25例，肿瘤样病变12例，转移瘤5例。53例患者的年龄分布见表1。肿瘤发生部位：头面骨4例，股骨16例， 胫骨7例， 肱骨8例，肩胛骨2例， 骨盆8例，脊柱4例，指骨1例，肋骨2例，髌骨1例。表153例患者的年龄分布年龄

　　1.2方法应用FCR5000型X线CR机对53例患者进行检查，常规条件下摄正侧位、斜位平片;采用Tomascan SR7000螺旋滑环CT机对39例患者进行检查，横断面扫描，层厚、层间距根据病变范围选择3~5 mm，四肢病变双侧同时扫描以便对照，均取骨窗及软组织窗进行观察;采用Philips.H T1.5Superconducter 型磁共振仪对12例患者进行MRI检查，采用快速自旋回波(TSE)T1W1/FSE TR shortest、TE 18 ms，T2W1/FSE TR shortest、TE 100 ms， STIR/long TE，TR 2 500 ms、TE 60 ms。

　　2结果

　　2.1一般情况53例骨肿瘤患者，经过手术及病理证实，良性肿瘤11例，恶性肿瘤26例，肿瘤样病变12例，转移瘤5例。术前53例患者X线检查诊断为良性骨肿瘤10例，恶性骨肿瘤20例，肿瘤样病变8例，转移瘤3例， 1例良性骨肿瘤诊断为恶性肿瘤，5例恶性骨肿瘤中3例诊断为其他病变，2例诊断为肿瘤样病变，4例肿瘤样病2例诊断为良性骨肿瘤、2例诊断为其他病变，2例转移瘤1例诊断为恶性肿瘤，1例诊断正常，诊断正确率77.3%。39例患者CT检查，诊断良性骨肿瘤6例，恶性骨肿瘤19例，肿瘤样病变6例，转移瘤5例,2例恶性肿瘤中的1例诊断为良性肿瘤，1例诊断为其他性质病变。1例肿瘤样病变诊断为良性骨肿瘤，诊断正确率92.3%。12例MR诊断良性骨肿瘤1例，恶性骨肿瘤9例，肿瘤样病变1例，转移瘤1例，诊确正确率达100.0%。

　　2.2影像学检查表现

　　2.2.1良性骨肿瘤

　　2.2.1.1骨巨细胞瘤本组6例，其中股骨下段3例，髌骨1例，耻骨1例，指骨1例。X线表现为圆形或椭圆形偏心性膨胀生长的囊状骨质破坏，骨皮质变薄，病灶内有分隔、骨嵴，无骨膜增生及硬化，无软组织肿块(图1)。CT检查显示病灶内致密的骨性间隔或小的圆形低密度影，1例病变膨胀明显骨皮质被穿破。MRI示肿瘤中T1加权像呈低或等信号，T2加权像呈等或高信号。

　　2.2.1.2骨软骨瘤本组5例，其中股骨下段3例，胫骨上段2例。3例病变为多发。X线表现为病变呈背向关节生长的向外突出的菜花状骨性突起，颈部与骨干相连，肿瘤骨性基底中心部的松质骨与母骨正常松质骨相移行。其内有软骨残留形成的不规则透光区或斑点状钙化，有软骨帽盖，CT检查显示较清楚。

　　2.2.2恶性骨肿瘤

　　2.2.2.1骨肉瘤本组14例，其中股骨下段5例，肱骨上段4例，胫骨上段3例，肩胛骨1例，骨盆1例。14例中溶骨型6例，成骨型4例，混合型4例。X线检查：溶骨型表现为髓腔内不规则溶骨性骨质破坏、境界模糊、骨皮质呈虫蚀状缺损，并见少量的不规则肿瘤骨，放射针状或层状骨膜增生并破坏出现骨膜三角、局部软组织肿块;成骨型表现以瘤骨形成为主，病变区增生硬化呈象牙状，髓腔闭塞;混合型髓腔不规则骨质破坏同时有硬化的肿瘤骨，骨皮质虫噬样破坏，骨膜增生呈葱皮样或放射状，软组织肿块内见斑块状肿瘤骨。CT检查进一步显示骨皮质破坏、瘤骨形成和髓腔的改变以及周围软组织的侵犯范围，表现为髓腔低密度脂肪组织由肿瘤组织代替，CT值20～40 Hu，瘤骨成分CT值高达100 Hu，软组织肿块显示较平片清晰。图2为混合骨肉瘤CT片，右髂骨破坏，穿破骨皮质，见巨大软组织肿块，破坏区及软组织肿块内见不规则肿瘤骨，周围广泛骨膜增生。MRI冠状和矢状位T1加权像显示了肿瘤与肌肉、血管、神经等周围组织的关系，多呈不均匀的低信号，T2加权像呈不均匀的高信号。成骨型T2加权像出现较多的低信号，髓腔内肿瘤灶T1加权像呈低信号或低等混杂信号，周围水肿性改变T1加权像表现为低信号，T2加像权表现高信号。骨皮质破坏T2加权像呈低信号，骨皮质缺损，肿瘤骨T1和T2加权像上均显示为低信号。

　　2.2.2.2软骨肉瘤本组4例，其中股骨下段1例，脊柱的1例，肩胛骨1例，髂骨1例。X线、CT检查表现为不规则的骨质破坏,呈囊状低密度轻度膨胀边缘有硬化，骨皮质破坏形成软组织肿快，肿瘤内有斑点状及不规则钙化，有骨膜增生。MRI T1加权像上呈等或低信号，T2加权像上呈混杂信号，瘤骨的钙化T1、T2加权像上均呈低信号。图3为肱骨上段骨肉瘤T2W1像髓腔内肿瘤呈等信号，骨皮质破坏呈低信号，局部软组织肿块为混杂信号。

　　2.2.2.3尤文氏肉瘤本组2例，股骨上段1例，肱骨1例。X线、CT检查骨髓腔内不规则的溶骨性骨质破坏,边界不清楚，呈鼠咬状，病变轻度膨胀，骨皮质破坏呈花边状缺损，周围有明显葱皮样骨膜增生，并出现软组织肿块。

　　2.2.2.4脊索瘤本组3例，均发生在骶骨。X线检查表现为平片偏心或偏一侧的膨胀性大片状溶骨性骨质破坏。CT检查显示病灶边缘清楚，伴有硬化，病灶内有斑点状或条状钙化，有软组织肿块，骶孔扩大。MRI检查T1加权像呈混杂信号，伴出血呈高信号，T2加权像多为高信号，有不规则低信号为钙化。

　　2.2.2.5 淋巴肉瘤(非何杰金氏淋巴瘤)本组2例，髂骨1例，股骨上段1例。髂骨的病变呈大片的溶骨性骨质破坏，轻度膨胀，病灶边缘模糊,骨皮质破坏。股骨上段干骺端松质骨不规则溶骨性破坏，骨皮质呈虫蚀样改变，局部有软组织肿块，有层状骨膜增生。

　　2.2.3肿瘤样病变

　　2.2.3.1骨纤维异常增生症本组8例，其中颅骨4例，肱骨2例，胫骨1例，肋骨1例。X线检查显示颅骨外板及板障骨增厚膨大，并有囊变，正常骨结构消失硬化，呈磨玻璃样改变，长骨表现为骨干囊状膨胀性改变，骨干增粗，骨小梁粗大扭曲呈丝瓜络，有的病灶内见圆形或椭圆形囊状透光区，正常骨纹消失，骨皮质变薄，呈磨玻璃样改变。1例发生在颅骨，病灶呈囊性，CT检查表现为囊状低密度，MRIT1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号图。

　　2.2.3.2骨囊肿本组4例，其中肱骨上段2例，股骨上段1例，肋骨1例。X线表现髓腔内呈膨胀性破坏，与骨的长轴平行，骨皮质变薄，均呈单囊形。CT检查表现为骨髓腔扩大，可见少许间隔，病灶边缘有硬化，1例有病理性骨折。

　　2.2.4骨转移瘤本组5例,其中脊柱3例，股骨上段1例，骨盆1例。5例均为溶骨型，病变呈不规则骨质破坏，椎体压缩楔状变形，骨皮质模糊。CT显示椎弓破坏，软组织肿块，其中3例显示肿瘤侵及椎管，压迫硬膜囊。MRI T1 加权像呈等或低信号，T2加权像呈高信号，并清楚显示肿瘤与邻近组织的关系，可见椎管内软组织肿块。

　　图1胫骨上段骨巨细胞瘤X线表现图2混合型骨肉瘤CT表现图3肱骨上段骨肉瘤MRI表现

　　3讨论

　　骨肿瘤及肿瘤样病变的早期诊断和术前定性诊断对临床确定治疗方案具有很重要的意义,影像学检查对骨肿瘤病变性质的判定具有一定的参考价值，其诊断依据主要靠影像异常征像的显示[1]。随着科学技术的发展，骨肿瘤的保肢手术、化疗、放疗和介入治疗已广泛应用于临床，对于影像诊断学提出了更高的要求。术前不仅要鉴别骨肿瘤的性质，而且要明确肿瘤在骨内和邻近组织内确切的侵犯范围[2]。影像学技术的不断发展，特别是CT、MRI技术应用于骨骼病变的检查，进一步提高了对骨肿瘤的早期诊断、良恶性的定性和病变范围的确定。

　　X线检查通过大体标本的投影基本上能显示骨肿瘤病变的特征。传统X线检查是基本而且最常用的、检查程序较简便的一种方法，能够显示病变的全貌，具有良好的空间分辨率，可以清楚地显示骨质破坏区域、肿瘤基质的形状、骨皮质的变化和骨膜反应以及骨质外肿瘤成分的变化，综合病史及临床资料、肿瘤生长特点、发生部位进行综合分析平片可以对骨肿瘤基本定性诊断，是发现、诊断骨肿瘤及肿瘤样病变的最基本的首选方法[3]，本组术前X线诊断正确率达77.3%。但是平片是一种重叠影像，尤其对于复杂部位，特别是脊柱、骨盆等因解剖结构的相互重叠，较难清楚地显示肿瘤与周围组织的的解剖关系[2]。

　　CT检查建立在X线平片的基础上，图像具有很高的密度分辨率以及直观、定位准确、稳定等优点[4]，可提供更多的信息，通过增强扫描对良恶性肿瘤可进行鉴别诊断，在显示肿瘤范围及其内部结构、成分，特别是显示肿瘤对骨皮质的破坏及肿瘤基质的钙化或骨化方面明显优于X线平片，此外CT还可以明确肿瘤在髓腔和软组织的侵润范围及与周围的关系，清楚显示骨内外肿瘤，明确肿瘤的性质及部位[5]。虽然CT受空间分辨率的影响，但是对显示早期改变、微小病灶、钙化、骨皮质的受累情况、病灶的特征性改变和病理性骨折方面明显优于X线平片和MRI。本组39例行 CT检查，术前诊断正确率92.3%。有5例脊柱及骨盆肿瘤X线平片未能明确诊断，结合CT综合分析，2例诊断为软骨肉瘤，1例骨囊肿，1例转移瘤，1例 骨纤维异常增殖症。CT检查通过CT值可以鉴别囊、实性病灶，对于膨胀性病变有无骨皮质断裂和肿瘤内钙化较X线平片显示清楚。

　　MRI对骨组织的敏感度相对较低，对骨肿瘤的诊断在敏感度、特异度及定性等方面均不如X线和CT检查。但是MRI由于各种组织的弛豫时间和质子密度的差别而形成不同的信号强度，可以使肿瘤基质区分开，特别是对肿瘤在骨髓内侵润的敏感度及范围的确定优于X线和CT检查。MRI通过多方位成像，能更好地确定肿瘤附近的软组织及对血管、神经、骨板及肌肉、关节的侵润，但是MRI对骨皮质、肿瘤骨、钙化等显示不如X线平片和CT。本组12例患者在进行X线和CT检查的基础上行MRI检查，诊断率为100.0%。本组X线诊断率稍低，但是CT定性诊断率并不明显高于X线检查[6]，CT检查必须在X线的基础上进行综合分析才能提高诊断率。另外对一些少见肿瘤，如非何杰金氏淋巴瘤X线、CT表现均缺乏特征性[7]，术前定性诊断很困难，需要病理检查定性。MRI定性诊断缺乏特异性，主要观察病变范围，骨骼的早期改变，必须紧密结合X线和CT检查。

　　总之,骨X线检查仍是骨肿瘤定位、定性诊断的首选检查方法，CT和MRI检查必须在X线平片的基础上进行综合分析。如果合理地联合应用X线、CT及MRI 3种影像检查手段，可以早期发现、早期诊断骨肿瘤，明确病变范围及分期，从而真实地反映骨肿瘤的全貌及与临近组织的关系，对临床制定治疗方案及手术提供可靠的依据。

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