颈根部肿瘤的外科治疗

　　李桂荣1，李随勤2 作者单位：(1.西安医学院第二附属医院耳鼻咽喉科，陕西 西安　710038;2.西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科，陕西 西安　710061)

　　【摘要】 目的：探讨颈根部的界定、临床应用解剖、手术进路，分析颈根部治疗中可能存在的问题。方法：回顾性分析36例颈根部肿瘤手术患者临床资料，良性肿瘤10例，恶性肿瘤26例，根据病变范围及性质采取了T形及L形切口，必要时劈开胸骨，切除部分胸骨柄及胸锁关节。结果：10例良性肿瘤完整切除，随访5年以上4例，3年以上4例，1年以上2例，均未复发;2例出现合并症，乳糜漏1例，喉返神经损伤1例。26例恶性肿瘤，存活5年者3例，3年者10例，2年者5例，1年者1例，余7例均在术后1年内死亡;恶性肿瘤中锁骨下静脉破裂2例，臂丛神经损伤3例，纵膈气肿1例，膈神经损伤1例，术腔血肿2例。结论：加强颈根部应用解剖、手术进路及术中注意问题的研究，可提高颈根部肿瘤的诊治水平，改善患者生存质量。

　　【关键词】 颈根部肿瘤 ; 应用解剖;手术入路

　　[ABSTRACT] Objective： Explore the root of the neck to define the clinical application of anatomy， surgical approaches. Analysis of possible problems with the treatment. Methods： A retrospective analysis of March 2000 to 2010 made in April of 36 patients with cervical root of the tumors， including benign in 10 cases， malignant in 26 cases. The scope and nature of the lesion to the T-shaped and L-shaped incision， if necessary， split the sternum， resection of part of the sternum and sternoclavicular joints. Results：Complete resection of benign tumors， 4 cases followed for 5 years， 3 years in 4 cases， more than 1 year in 2 cases. 2 patients had complications， chylous leakage in 1 case， recurrent laryngeal nerve injury in 1 case. 26 cases of malignant tumors， 5 cases survived 5 years， 3 years， 4 cases， 2 years in 10 cases，Remaining 7 patients died within 1 year after surgery， cancer in two cases of rupture of the subclavian vein， brachial plexus injury in 3 cases of mediastinal emphysema in 2 cases， 1 case of phrenic nerve injury， hematoma cavity. Conclusions： The roots of 36 patients with cervical cancer surgical treatment and results analysis， the root of the neck to improve on the traditional understanding of tumor surgery.

　　[KEY WORDS]Root of the neck tumor; Application of Anatomy; Surgical approaches

　　头颈肿瘤发生在呼吸道和消化道的关键位置，且重要器官密集，直接与患者生存质量密切相关。受外科治疗可切除范围的限制，中、晚期头颈肿瘤治疗难度相对较大，5年生存率在20%～50%[1]。颈根部如同颅底一样，是胸腔和颈部、腋窝和颈部的分解部位，有纵横的大动静脉、重要的神经通过，又是胸腔的顶部，极易发生出血、气胸等合并症。胸科医师对颈部不熟悉，头颈外科医师又对胸部的解剖、病理不熟悉，发生在此处的疾病两科在治疗上都有困难，成为一个治疗盲区，手术治疗不彻底，影响效果。加强对其临床应用解剖、手术进路及术中注意问题的研究，对提高诊治水平，改善患者生存质量具有重要意义。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　收集2000年3月～2010年4月我科手术治疗颈根部肿瘤患者36例，男性25例，女性11例;年龄6个月～73岁，平均43岁;右侧20例，左侧8例，双侧8例;良性肿瘤10例，其中神经鞘膜瘤2例，囊状水瘤2例，血管瘤2例，低位向下发展的结节性甲状腺肿4例;恶性肿瘤26例，其中食道癌淋巴结转移8例(来院时均为发现食道病变，后确诊为食道癌)，乳腺癌术后10年颈部淋巴结肿大6例，甲状腺癌8例(其中3例系术后10年及5年复发病例，均经过放射治疗)，喉咽癌术后及放疗后淋巴结转移4例。

　　1.2　手术方法

　　1.2.1　颈中部伸向纵膈及胸锁关节的肿瘤

　　T型切口：横行切口平第5气管环，纵行切口于颈部正中向下延长6 cm，从颈阔肌及胸骨柄皮下翻瓣，切断胸锁乳突肌牵向上方，切开胸骨柄及锁骨内面的骨膜，分出胸骨柄及胸锁关节;先分离肿瘤上方，上方比较容易分离，暴露亦比较好，注意对喉返神经的保护，防止损伤后造成呼吸困难;再游离肿块的外侧，这是头颈外科医师熟悉的区域;然后分离肿块的外后下方，该处为锁骨下动静脉和颈总动脉、颈内静脉的分叉处，亦为颈外静脉、胸导管的汇入处，结扎颈外静脉、颈内静脉、胸导管，操作要轻准;最后分离下部，胸骨柄上缘距无名静脉1.5 cm，主动脉弓3 cm[2]术中紧贴肿块分离，一般均能安全游离出肿块。

　　2.2　颈根部外侧及胸锁乳突肌区的肿块

　　L形切口，纵行切口在胸锁乳突肌后缘，横行切口横过锁骨可达中线，翻开肌皮瓣切断胸锁乳突肌。若为恶性肿瘤或手术及放疗后的肿块，必要时切断锁骨，上方易于操作。分离下方为手术的关键，先从外方渐至内方，严格遵循在锁骨下静脉前方进行，锁骨下静脉在第一肋骨骨膜及前斜角肌肌腱之间有筋膜紧密结合而呈开放状态，易损伤发生气栓[2]，应小心分离。分离内下方难度最大，必要时咬除部分胸锁关节，以显露重要结构。

　　2　结果

　　10例良性肿瘤均完全切除，随访5年以上4例，3年以上4例，1年以上2例，均未复发，合并喉返神经损伤1例，乳糜漏1例。26例恶性肿瘤中，8例食道癌转移者经手术切除及放疗，存活3年者5例，存活2年者3例;8例甲状腺癌原发者3例存活5年，复发5例中3例存活3年，2例术后1年死亡;4例喉咽癌淋巴结转移者2例存活3年，2例术后6个月复发死亡;6例乳腺癌右颈根部转移者2例存活2年，1例存活1年，3例术后4个月死亡。恶性肿瘤手术合并症，锁骨下静脉破裂2例，术中缝合修补治愈，臂丛神经损伤3例，术腔血肿延期愈合2例，气管瘘1例，纵膈气肿1例，膈神经损伤1例。

　　3　讨论

　　3.1　颈根部的界定

　　颈根部是颈部和胸部、腋窝的移形部，广义的颈部是指项部及狭义的颈区，狭义的颈区分为颈前区(两侧胸锁乳突肌前缘之间)、胸锁乳突肌区、颈外侧区(胸锁乳突肌后缘和斜方肌前缘之间，下为锁骨上缘)，故颈根部可界定为相当于第一胸椎平面的气管，食管，外为第一肋外缘，上方前为锁骨上缘，后为胸膜顶，下为锁骨下动静脉前上缘。以狭义的颈区将颈根部分为颈前区根部，胸锁乳突肌区根部及颈外侧区根部。

　　3.2　颈根部的应用解剖

　　(1)颈前区：从前向后胸骨柄上方，无名静脉及左右锁骨下静脉的起始部。气管、食管、喉返神经，气管旁的颈总动脉、颈内静脉，若再往前下方3.0 cm即为主动脉弓以及其主要的大分支的起始部位。(2)胸锁乳突肌区：从前向后为锁骨下静脉、颈外静脉和颈外静脉的汇入段、迷走神经、膈神经、胸导管、锁骨下动脉第一段及分支、颈交感干、胸膜顶肺尖之前、臂丛根。(3)颈外侧区根部：锁骨下静脉、锁骨下动脉的分支-甲状颈干及颈横动脉、膈神经臂丛干及胸膜顶前外方。

　　3.3　颈根部手术的入路

　　侵犯颈根部的颈部肿瘤，有时可进入纵膈、腋窝。周围有许多重要的神经血管，又与气管、食管、胸膜顶紧密相接，肿瘤的下半部显露差，易造成副损伤[3]。我院基本上采用2种进路，侵犯颈外侧区的胸锁乳突肌区根部的肿瘤采取L形切口，侵犯颈前区及胸锁乳突肌区根部的肿瘤采取T形切口，2种进路根据需要可切断锁骨，咬除部分胸骨柄及胸锁关节，本术式有以下优点：(1)可以充分暴露颈根部血管神经;(2)视野开阔，便于操作，有利于肿瘤的完整切除;(3)可以很好地显露锁骨下静脉，一旦损伤易于修补。

　　3.4　术中应注意的问题

　　(1)充分暴露：充分暴露是防止合并症的关键，为了充分暴露，切断胸锁乳突肌及肩胛舌骨肌并向上外分离，切断锁骨，用咬骨钳咬除部分胸骨柄及胸锁关节，在咬除之前先分开胸骨后及胸锁关节后的骨膜，可以避免损伤纵膈胸膜及胸膜顶的前内方。结扎颈内静脉，在深筋膜的深处接近进入颈内静脉处切断结扎颈外静脉及胸导管。(2)保护神经：颈根部的神经集中在胸锁乳突肌区，一般在肿瘤的后部，颈动脉鞘的后方及内方，仔细辨认前中斜角肌，前斜角肌表面有膈神经越过，经过锁骨下动脉表面进入胸廓，在中前斜角肌之间锁骨上动脉上方，臂丛行向外下，应注意保护。(3)保护锁骨下动静脉及颈总动脉：很好地显露锁骨下动静脉，一旦损伤易于修补。过大的肿瘤可压迫动静脉使之移位、变窄，恶性肿瘤或放射治疗后及手术后二次手术者或者经常与之粘连，或瘢痕牵拉，使位置发生明显的变异，上述血管应避免损伤，一旦发生，可造成致命的危险及难以补救的后遗症。术中既要注意到正常的解剖位置，更要注意到粘连和移位。手术遵循先安全区域后危险区域，先外上后内下的原则，接近锁骨下动静脉时首先辨认清楚，操作时将已分离开的肿块上提，沿锁骨下静脉从外向内分离。因锁骨下静脉和周围组织固定紧不宜用力牵拉，宜仔细锐性分离(从肋骨骨膜上、前斜角肌肌腱上)。(4)防止胸膜顶部损伤：胸膜顶比锁骨上缘高3 cm，手术严格在前斜角肌之前，锁骨下静脉之前进行，结扎颈横动脉的近端特别注意此处易发生胸膜顶部的损伤，在锁骨下静脉之后方有肿块侵犯时，对此处的软组织宜先钳夹后再切断缝扎[4]。

　　【参考文献】

　　1　赵清正，唐平章.继续提高头颈肿瘤应用基础研究水平[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006,41(11)：801.

　　2　刘吉福 ， 汪良骏，于建.实用胸颈结合区外科学[M].北京：人民军医出版社，2008：95.

　　3　Coscaron-Blanco E，Gomez-Gonzalez JL， Blanco-Perez P. Cervicothoracic angiomyolipoma：an unusual tumor located at a site difficult to reach for surgery[J].Acta Otorrinolaringol Esp,2004,55(3)：148-151.

　　4　张宗敏，唐平章.头颈肿瘤术后颈动脉破裂大出血的原因及处理[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010,45(12)：1025-1028.