活血化瘀法治疗老年恶性肿瘤伴发下肢静脉血栓患者疗效分析

　　张　清，杨　卉 作者单位：(首都医科大学附属北京复兴医院，北京　100038)

　　【摘要】 目的：研究活血化瘀疗法对老年恶性肿瘤患者伴发下肢静脉血栓的疗效。方法：42例患者分为对照组(20例)与观察组(22例)，对照组进行一般治疗;观察组在一般治疗基础上加用活血化瘀治疗，银杏达莫注射液20 mL加入0.9%生理盐水250 mL静脉滴注，2次/d,2周为1个疗程。比较两组血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)、D-二聚体(D-Di)水平与小腿周径变化。结果：观察组总有效率(81.82%)明显高于对照组(70.00%)(P<0.05);治疗后观察组小腿周径变化与D-Di水平变化均明显优于对照组(P<0.05);两组PT与PLT无明显差异(P>0.05)。结论：活血化瘀疗法对老年恶性肿瘤伴发下肢静脉血栓患者疗效肯定，安全性良好，值得进一步研究。

　　【关键词】 恶性肿瘤;下肢静脉血栓;活血化瘀;银杏达莫

　　[ABSTRACT] Objective： To investigate the effect of the therapy of promoting blood circulation on elderly cancer patients with lower limb vein thrombosis. Methods： Forty-two patients were divided into two groups. Twenty patients in the control group were treated with routine treatment and twenty-two patients in the treatment group were treated with both routine treatment and therapy of promoting blood circulation(Yinxingdamo injection 20ml added into 250ml 0.9% saline for intravenous infusion， once daily). Results： The overall response rate of the treatment group is 81.82%， while the control group 70.00%. The changes of calf perimeter and D-Di contents of the treatment group are significantly better than control group. The prothrombin time and platelets contents have no significant change. Conclusions：The therapy of promoting blood circulation has positive effect on elderly cancer patients with lower limb vein thrombosis and is worthy of further study.

　　[KEY WORDS] Cancer; Lower limb vein thrombosis; Promoting blood circulation; Yinxingdamo injection

　　下肢静脉血栓是恶性肿瘤患者的常见并发症之一。流行病学调查显示，大约有15%的恶性肿瘤患者会发生血栓栓塞性疾病[1]，且多发生于下肢。下肢静脉血栓易并发肺栓塞和栓塞后综合征，前者可导致患者死亡，后者严重影响患者生活质量，在临床上越来越引起重视。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南[2]建议，所有肿瘤患者入院治疗时都应进行预防性抗凝治疗。然而，由于肿瘤患者的特殊状况，抗凝治疗疗效甚微，且易引起更多、更严重的出血综合征;而且在实际临床操作中，这种方法也不适用于所有的肿瘤患者。对中晚期癌症患者，特别是老年患者的抗凝治疗还有待于更明确的规定。因此，临床中肿瘤患者的血栓状态治疗应引起重视，以便及早进行处理。本文对老年恶性肿瘤伴发下肢静脉血栓患者的治疗进行了初步探索，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择2008年5月～2011年2月我科住院治疗的老年恶性肿瘤患者47例，随机分为观察组(24例)和对照组(23例)，观察组治疗过程中死亡1例，脱落1例;对照组死亡1例，脱落2例，两组脱落病例均为转院脱落，实际收治患者42例，其中观察组22例，男性15例，女性7例;年龄64～79岁，平均69岁;原发病：结肠癌6例，胃癌5例，肺癌4例，直肠癌3例，胰腺癌、肝癌、前列腺癌、膀胱癌各1例;静脉血栓累及范围：左下肢14例，右下肢6例，双下肢2例。对照组20例，男性12例，女性8例;年龄62～79岁，平均67岁;原发病：胃癌6例，结肠癌5例，肺癌3例，直肠癌2例，胰腺癌、肝癌、前列腺癌、膀胱癌各1例;静脉血栓累及范围：左下肢12例，右下肢7例，双下肢1例。两组患者均为国际抗癌联盟(UICC)TNM分期Ⅳ期患者，并且均经彩色多普勒超声确诊为下肢静脉血栓。临床表现及分型：根据中华医学会外科学分会血管外科学组所制定的诊疗指南[3]，其主要临床症状为患侧肢体肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转;体征为患侧肢体肿胀，皮肤多正常或轻度瘀血，严重者可呈青紫色，患处皮肤温度降低，Homans征(+)以及Neuhofs征(+);根据血栓形成范围分型[4]：观察组混合型12例，周围型8例，中央型2例;对照组混合型12例，周围型7例，中央型1例。两组患者基线资料经检验差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2　治疗方法

　　对照组进行一般治疗，观察组在此基础上加用活血化瘀疗法治疗。(1)一般治疗：患者均卧床休息，抬高患肢20～30度，局部用硫酸镁溶液湿敷，肢体活动度不宜太大，禁止翻身、按摩患肢，以免血栓脱落，诱发肺栓塞;(2)活血化瘀疗法：银杏达莫注射液20 mL加入0.9%生理盐水250 mL静脉滴注，2次/d,2周为1个疗程。治疗期间严密监测患者有无出血倾向，如皮肤瘀点或瘀斑、鼻腔或牙龈出血、咯血或便血等。

　　1.3　观察指标

　　血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)、D-二聚体(D-Di)水平与小腿周径变化。D-Di水平：分别于治疗前、后采集患者外周血2～3 mL，使用肝素钠抗凝，用免疫比浊法测定D-Di水平，正常人血清水平为0～500 μg/L。小腿周径：应用卷尺测量患肢肿胀程度，并与健侧肢体进行对比，治疗前先测量患侧肢体与健侧肢体的膝下(髌骨下)15cm处小腿周径之差，待疗程结束后再次复查患侧肢体与健侧肢体的小腿周径之差，正常人双侧肢体周径差低于1 cm。

　　1.4　疗效判断标准

　　痊愈：症状、体征基本消失，彩超检查显示血栓消失;显效：症状、体征显著改善或消失，彩超检查显示血栓减少50%及以上，周围血管有血流信号;有效：症状、体征减轻，彩超检查显示周围血管无血流信号;无效：症状、体征无减轻甚至出现坏死，彩超检查显示周围血管无血流信号[5]。

　　1.5　统计学处理

　　采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。计量资料符合正态分布用均数±标准差(x-±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，两组总有效率比较采用非参数检验，检验水准α=0.05。

　　2　结果

　　2.1　两组疗效的比较

　　治疗后两组患者下肢静脉血栓症状与体征均得到了改善，对照组治愈1例，显效6例，有效7例，无效6例，总有效率为70.00%;观察组治愈3例，显效9例，有效6例，无效4例，总有效率达81.82%，两组总有效率差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.2　两组治疗前、后凝血功能指标的比较

　　两组无1例发生出血不良反应。治疗前两组患者凝血功能指标PT、PLT差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组患者PT与PLT均有所下降，治疗前、后比较无统计学差异(P>0.05)，两组间比较亦无统计学差异(P>0.05)，见表1。表1　两组PT与PLT测定结果比较

　　2.3　两组治疗前、后D-Di 水平的比较

　　治疗前两组血清D-Di水平均明显升高，无统计学差异(P>0.05)，治疗后两组D-Di水平均下降，观察组与对照组比较有统计学差异(P<0.05)，见图1。

　　2.4　两组治疗前、后小腿周径的比较

　　治疗前两组下肢均有不同程度肿胀，无统计学差异(P>0.05)，治疗后两组患肢肿胀程度均有所改善，观察组与对照组比较有统计学差异(P<0.05)，见图2。图1　治疗前、后D-Di水平图2　治疗前、后小腿周径差

　　3　讨论

　　早在19世纪，著名医学家Virchow就提出了静脉血栓形成的三大因素，分别为血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。随着医学的发展与现代化检测技术的进步，不断出现新的科学依据支持Virchow的观点，并逐渐得到医学界公认。

　　这3种因素在恶性肿瘤患者中均有不同程度存在[6]：(1)恶性肿瘤患者一般长期卧床，下肢肌肉处于松弛状态，再加上肿瘤压迫等因素，易导致静脉血液流速减慢、血液瘀积。(2)肿瘤细胞可释放黏附分子，诱导凝血，并使血小板与白细胞黏附于血管内皮上，损伤血管壁;恶性肿瘤患者大多有手术治疗史，手术易导致血管壁损伤;化疗药物也可对血管壁造成刺激性损伤。(3)肿瘤细胞本身也会导致血液高凝状态，可通过促凝因子激活凝血系统;激活一系列肿瘤衍生因子间接或直接损伤血管内皮;通过多种生化途径活化一系列细胞因子或化学因子，如血管内皮生长因子(VEGF)、肿瘤坏死因子-β(TGF-β)等，抑制内皮细胞分泌抗凝物质，使血液呈高凝状态。多项研究也已经证实，恶性肿瘤是形成下肢静脉血栓的独立危险因素，且随着肿瘤分期越高，发生静脉血栓的几率越大[7]。

　　另外，本组患者年龄均为60岁以上。一方面随着年龄的增长，血管脆性增加、血黏度增高，易导致高凝状态;另一方面患者年龄较大，同时伴有多种内科疾病，特别是心肺功能衰竭及脑梗，因此必须接受多种药物治疗，而这些药物有可能是与抗凝药物相互作用的，提示抗凝溶栓疗法并不适用于所有恶性肿瘤患者，还需要不断研究。

　　下肢静脉血栓的治疗目的是在可接受的出血综合征前提下，预防致死性肺栓塞的发生以及静脉血栓复发，积极治疗下肢静脉血栓，可降低致残率与死亡率。近年来，其治疗以抗凝溶栓治疗为主，药物主要选择低分子肝素与华法林，已经成为下肢静脉血栓的标准治疗方法。然而肝素容易诱发血小板减少症，华法林长期应用也容易导致出血等不良反应的发生。

　　本研究选择银杏达莫注射液进行活血化瘀治疗。银杏达莫为复方制剂，含银杏总黄酮及双嘧达莫，作用为抑制血小板聚集，改善红细胞流变特性，有利于改善局部血液循环，促进静脉侧支的建立，静脉吻合网的扩张。丰富的侧支循环可以部分补偿局部静脉血栓造成的静脉回流障碍，既可避免抗凝溶栓治疗引起的出血等不良反应，又可以发挥活血化瘀功效。研究结果显示，治疗后患者临床症状与体征得到显著改善，提示活血化瘀疗法对下肢静脉血栓起到治疗作用，改善血液循环，从而显著改善患者生活质量。直接测量小腿周径变化是观察下肢肿胀的有效指标，治疗后患者小腿周径差显著减少，提示活血化瘀疗法可显著改善下肢肿胀，促进血栓再通，从而改善下肢功能。D-Di是纤溶酶被激活后，降解交联纤维蛋白多聚体的特异性产物，因此定量检测D-Di可以反映血栓性疾病的治疗效果。本研究中，所有患者治疗前D-Di水平均升高，而经过活血化瘀治疗后，其含量显著降低，治疗前、后有明显差异，提示银杏达莫治疗可显著降低D-Di水平，改善血液高凝状态，促进血液循环。另外，在本研究中PT与PLT有下降趋势，但无统计学意义，可能是由于样本量太小造成的，在临床研究中仍应监测凝血功能，一旦发现患者有出血倾向，应及时停药。

　　本研究结果显示，活血化瘀疗法对老年恶性肿瘤患者伴发下肢静脉血栓治疗有效，且安全性良好，值得进一步研究。但本研究病例数目较少，且多为Ⅳ期患者，年龄较大，一般状况较差，在以后的研究中应纳入更多患者，并尽量选择早期患者及早筛查，对阳性患者进行治疗，更有利于患者预后，研究结果也将对临床更有指导意义。

　　【参考文献】

　　1　Letai A， Kuter D. Cancer， coagulation and anticoagulation[J]. The Oncologist， 1999,4：443.

　　2　　　Wagman LD， Baird MF， Bennet CL， et al. Venous thromboembolic disease. Clinical practice guidelines in oncology[J]. J Natl Compr Canc Netw， 2006,4(9)：838-869.

　　3　中华医学会外科学分会血管外科学组. 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南[S].中华普通外科杂志，2008,23(3)：235-238.

　　4　孙建民.下肢深静脉血栓形成.见：兰锡纯.心脏血管外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：1270.

　　5　邓应忠，张庆华.华法令治疗血栓18例[J].中华现代内科学杂志，2008,5(5)：424-425.

　　6　Mousa SA， Petersen LJ. Anti-cancer properties of low-molecular-weight heparin： Preclinical evidence[J]. Thromb Haemost， 2009,102(2)：258-267.

　　7　Lee KW， Bang SM， Kim S，et al. The incidence， risk factors and prognostic implications of venous thromboembolism in patients with gastric cancer[J]. J Thromb Haemos,2009,8(3)：540-547.