超声引导经皮肝穿刺胆汁引流治疗梗阻性黄疸
发表时间：2012-03-14 浏览次数：534次
作者：廖旺军,李爱民,崔斐,陈锦章 作者单位：南方医科大学南方医院肿瘤科， 广东 广州 510515
【摘要】目的：观察超声引导经皮肝穿刺胆汁引流的成功率及安全性。方法:对56例恶性肿瘤导致梗阻性黄疸的患者，在超声引导下进行经皮肝穿刺胆汁引流，观察胆汁引流情况及并发症。结果:51例成功置管引流，术后胆汁引流通畅，血胆红素降低，未出现大出血、胆汁性腹膜炎、感染等并发症。结论:超声引导经皮肝穿刺胆汁引流是解决恶性肿瘤导致的梗阻性黄疸安全有效的方法。
【关键词】 超声引导;经皮肝穿刺胆汁引流
Ultrasound-Guided Percutaneous Biliary Drainage for Obstructive Jaundice
LIAO Wang-jun, LI Ai-min, CUI Fei, et al
(Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangdong Guangzhou 510515, China)
Abstract：Objective：To investigate the achievement ratio and safety of Ultrasound-guided percutaneous biliary drainage in patients with obstructive jaundice. Method: 56 patients with obstructive jaundice underwent percutaneous biliary drainage guided by ultrasonography. Result: Percutaneous biliary drainage were successful in 51 patients. The degression of hemobilirubin was marked, and no severe complications occurred. Conclusion: Ultrasound-guided percutaneous biliary drainage is a safe and effective procedure for patients with obstructive jaundice.
Key words：Ultrasound-guided; Percutaneous biliary drainage
恶性肿瘤常导致胆道梗阻，造成黄疸及肝功能异常，超声引导下经皮肝穿刺胆汁引流(PTBD)是针对胆道梗阻的一种操作简单，费用低廉的治疗方法，我科从2002年2月至2008年9月对56例恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸患者进行超声引导经皮肝穿刺胆汁引流，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：2002年2月至2008年9月因恶性肿瘤导致梗阻性黄疸在我院治疗的患者56例，男35例，女21例，年龄27～78岁，中位年龄51岁。其中，原发性肝细胞癌3例，胆管癌11例，胃癌29例，结直肠癌8例，胰腺癌5例;所有病例超声检查均有肝内胆管扩张。
1.2 材料与设备：ESAOTE Megas GP超声诊断仪，腹部探头，穿刺引导架，Optimed及日本八光引流管，扩张器。
1.3 方 法
1.3.1 一步法：患者取仰卧或左侧卧位，以7F或8F带金属针鞘引流管在超声引导下穿刺入扩张胆管内，拔针芯，引流出胆汁后，固定金属针鞘，送外鞘管(引流管)入扩张胆管内，拔出金属针鞘，固定引流管。
1.3.2 两步法：患者取仰卧或左侧卧位，采用Seldinger技术，在超声引导下先用18G针穿刺进入扩张胆管内，拔出针芯，能引流出胆汁后，插入导丝至扩张胆管内，退出穿刺针;用扩张器沿导丝扩张针道，拔出扩张管，沿导丝置入引流管，拔出导丝，固定引流管，手术完毕[1]。
2 结果
对56例患者进行超声引导下PTBD术;一步法22例，二步法34例，一步法穿刺成功率90.1%(20/22)，置管成功率90.1%(20/22);二步法穿刺成功率100%(34/34)，置管成功率91.2%(31/34)。术后患者生命体征平稳。所有置管成功的患者术后胆红素均较术前明显下降，治疗前为131.3±42.1μmol/L，术后2周为31±6.2μmol/L。6例患者术后出现胆道出血，对症处理后一周内停止，未发生其它严重并发症。
3 讨论
恶性肿瘤引起的胆道阻塞导致胆汁淤积，可对患者机体产生严重损害。PTBD术能减轻黄疸，改善肝功能，对无法手术的晚期肿瘤患者可改善其症状、延长生存期，是一种有效的姑息性治疗方法[2]。目前PTBD术主要有X线和超声两种引导方式，各有利弊;超声引导下PTBD的主要优势有: ①超声能清晰显示肝内扩张的胆管，在穿刺引导线及穿刺架的配合下能保证很高的穿刺成功率; ②彩色多普勒超声能区分扩张的胆管及周围的血管，避免损伤血管，能保证穿刺的安全性。③对术者及患者均无放射损伤，设备要求简单。其主要缺点为：目前市售的导丝及引流管制做时均未考虑超声下操作的需求，透声条件差时，无法很好地显示体内的导丝及引流管，若能采用新型材料或镀膜增强导丝及引流管壁回声，可很好地解决这一问题。PTBD的置管方法有一步法和两步法两种，一步法由于穿刺套件较粗，穿刺阻力大，穿刺过程中针道易偏离引导线，对深部或较细的扩张胆管穿刺成功率较低，但穿刺成功后置管过程较方便，置管成功率高。两步法先用穿刺针进行穿刺，穿刺成功率很高，但需进行导丝置入、扩张针道、顺导丝置管等复杂过程，因导丝支撑力不够等原因，部分病例穿刺成功后仍会置管失败。为保证置管引流成功率，我们的体会是：①选择合适的置管方式，胆管高度扩张，位置浅的病例，选择一步法;胆管扩张程度轻，位置深的选用两步法。②穿刺入路与胆管夹角应小于45度，便于置管并避免引流管折叠导致引流不畅。③穿刺成功后抽取少量胆汁，证实穿刺到位后，即可置管，不应抽取过多胆汁造成胆管回缩，影响导管置入。④置管前测取胆管距皮深度，置管时保证插入合适的深度，使引流管所有测孔均位于胆管内。本组56例患者，穿刺成功率为96.4%(54/56)，置管成功率为91.1%(51/56)，显示超声引导下PTCD术具有较高成功率。
超声引导下PTCD术虽然是一种微创治疗，但仍有可能引起并发症如胆汁性腹膜炎、感染、胆道出血、肝破裂出血等。本组56例病人术后均未出现严重并发症。为保证操作安全，操作中需注意：①尽可能争取一次穿刺成功，避免在同一进针点反复穿刺，以免造成肝表面创口增大导致大出血。②术前检查凝血功能，确认患者无出血倾向。③送入导丝和导管时应参照术前B超测得的深度，避免盲目操作损伤胆管或造成胆管内出血。④穿刺成功但反复置管失败的病例，可考虑X线监视下置管。
超声引导下PTCD术是解决恶性肿瘤导致的胆道梗阻安全、有效的方法，虽操作过程简单，但仍有许多技巧及经验需要在实践中不断摸索和积累，以确保该操作的成功率及安全性。
【参考文献】
[1]李彦豪，主编.实用介入诊疗技术图解[M]. 北京：科学技术出版社， 2002.1-4.
[2]张良西,胡向东,张义胜,等.超声引导下经皮肝穿刺置管引流术治疗恶性阻塞性黄疸的价值[J].中国超声诊断杂志,2004, 5(7): 504-506.
