垂体腺瘤的MRI诊断

　　作者：张延海　　作者单位：辽阳市第二人民医院，辽宁 辽阳 111000

　　【摘要】目的：分析垂体腺瘤的MRI影像学特点。方法：对所有患者行自旋回波(SE)序列横轴、矢状及冠状面的T1加权及T2加权像，对怀疑微腺瘤者再行GdDTPA增强扫描。结果：垂体大腺瘤26例，微腺瘤6例，MRI诊断与病理诊断符合率96%，85%(27/32)的大腺瘤在T1WI上为中、低信号，80%(26/32)在T2WI呈高信号。微腺瘤信号变化及形态学改变均不明显，但行GdDTPA 增强扫描后均可确诊。结论：MRI检查定位准确，诊断正确率高，是检查诊断垂体瘤的理想工具。

　　【关键词】 垂体腺瘤 磁共振成像 影像诊断

　　MRI Diagnosis of Pituitary Tumor

　　ZHANG Yanhai, SUN Bin, ZOU Xueguang, LIU Xiaowei

　　(The Second People’s Hospital of LiaoYang, Liaoyang, Liaoning 111000,China)

　　Abstract ：Objective To study MR features of the invasive pituitary .Methods All patients underwent magnetic resonance examinations assign spin echo (SE) T1WI and T2WI in transsexual capital and coronal planes. Additionally the contrast enhancement of GdDTPA in those suspected, microadenona was studied on T1MR images. Results Among 32 cases, 26 were wacroadenowa, and the other 6 were microadenowa.The correspondence between MR and clinical diagnosis was 96%, 85% of macroadenomas showed moderately hypointensity on T1WI and 80% showed hyper intensity on T2WI.The signal and appearance charges in micro adenoma were not noticeable, but after the enhancement scanning the diagnoses could be all established. Conclusion MRI has a high accurate of localization and diagnosis on pituitary tumor, it is and ideal diagnosis method of pituitary tumor.

　　Key words：pituitary tumor;Magnetic resonance imaging (MRI);Imaging diagnosis

　　垂体腺瘤是鞍区最常见肿瘤而且术后残留和复发率很高，因此术前正确评估肿瘤的周围结构关系对治疗的选择有直接的指导作用。MRI以其无创伤、无骨伪影、软组织分辩力高，解剖背景清楚等优点，成为诊断垂体瘤的较为常用而有效的方法。笔者收集经手术病理证实的垂体瘤32例，现分析报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 收集术前行MRI检查并经病理证实的垂体腺瘤32例，男15例，女17例，年龄18岁～58岁，平均年龄38岁，32例均行MR矢状、冠状扫描，14例行横轴位扫描，28例行增强扫描。

　　1.2 MRI检查 使用GE signa 1.5 T 超导扫描仪。扫描序列包括：矢状位和冠状位T1、T2加权序列平扫，T1WI SE序列作矢状、冠状增强扫描，冠状位去脂技术。扫描参数：T1WI(TR/TE=500 ms/15 ms)，T2WI(TR/TE=4 000 ms/86 ms),层厚3 mm,间隔0.3 mm～1 mm，矩阵256×192,FOV 18×18,GdDTPA用量0.1 mmol/kg体重，扫描参数同平扫。

　　2 结果

　　2.1 好发年龄 垂体腺瘤可发生于任何年龄，但以30岁～60岁多见，10岁以下罕见，本组年龄稍偏小，无明显性别差异。32例垂体腺瘤中，大腺瘤26例，以无功能性腺瘤多见占62%(16/26)。微腺瘤6例，其中功能性腺瘤占83%(5/6)，女性占多(4/6)。

　　2.2 垂体微腺瘤的临床表现 垂体微腺瘤(d<10 mm)中表现为垂体稍增大者4例(67%)，局部隆起，垂体柄稍偏移者3例(50%)，T1WI为低信号，T2WI为高信号者5例(83%)。增强扫描4例，其中病变未见明显强化的3例(75%)，1例未发现病变(25%)。

　　2.3 垂体大腺瘤的临床表现 垂体大腺瘤(d>10 cm)为圆形或类圆形20例(77%)，呈哑铃状或分叶状6例(23%)，边界光整。T1WI呈中低信号、T2WI呈等信号者18例(69%)，T2WI稍低信号、T2WI高信号者5例(18%)，TIWI、T2WI均为高信号者5例(19%)。突破鞍隔向上生长13例(50%)，向下破坏鞍底突入蝶窦者3例(12%)，侵入一侧或两侧海绵窦者6例(23%)，侵入一侧或两侧脑实质者1例(4%)，亚急性及慢性出血者4例(15%)，发生囊变、坏死者4例(15%)。24例行增强扫描，其中呈不均匀强化16例(62%)，均匀强化8例(31%)。

　　3 讨论

　　3.1 垂体腺瘤 垂体腺瘤是起源于垂体前叶的鞍区最常见肿瘤，占所有肿瘤的10%～15%[1]，近年来发病率有上升趋势。垂体腺瘤可发生于任何年龄，但以30岁～60岁多见，发病年龄高峰在40岁～50岁之间，60岁以上少见，10岁以下罕见，性别无明显差异。依据肿瘤大小将垂体腺瘤分为大腺瘤和微腺瘤，即肿瘤直径>10 cm 者为大腺瘤，<10 mm者为微腺瘤。又按肿瘤有无分泌激素功能，把垂体腺瘤分为功能性腺瘤和非功能性腺瘤，在前者，肿瘤分泌的激素与其染色有一定的相关性。病理上，肿瘤较小时多柔软，易碎，无包膜，与邻近正常组织无明确界线，增大后常有包膜。病理研究表明[2]约1/3垂体腺瘤呈浸润性生长，以侵入包膜、鞍旁或蛛网膜下腔为特征，而另2/3呈膨胀性生长，肿瘤生长方式与组织类型无关，且不具有规律性。垂体由两个动脉系统供血，即垂体上动脉和垂体下动脉。垂体下动脉有分支与垂体上动脉的分支相连，垂体后叶由垂体上动脉和垂体下动脉的分支直接供血，而垂体前叶主要由门静脉系统(次级窦状静脉系统)间接供血。临床上，大腺瘤以无功能腺瘤居多而微腺瘤以功能性腺瘤占多数，引起差别的主要原因为前者在引起压迫症状前一般不易被发现，在出现视力下降或失明、双颞侧偏盲时，肿瘤往往长在很大，而后者能导致功能改变，如第二性征不发育、巨人症、停经泌乳、柯兴氏症等，早期易引起注意。

　　3.2 垂体微腺瘤 垂体微腺瘤瘤体较小时MRI平扫可以没有阳性发现[3]，其直接征象为信号的改变：T1WI多数呈低信号(图4)，T2WI呈高信号。由于T2加权像鞍上池均呈高信号，不利于微腺瘤的显示，因此微腺瘤的检出与显示的关键是行冠状面、矢状面薄层T1WI扫描。由于目前MRI的空间分辩率尚不足以直接显示2 mm 的微腺瘤，因此微腺瘤的间接征象比直接征象更具有敏感性。间接征象包括：垂体高度增加和上缘局限性凸出。一般>8 mm者即应考虑微腺瘤，但生育期妇女，垂体上缘可向上膨隆达10 mm以上;垂体柄偏移。正常垂体柄居中或略偏于一侧，若明显偏移则提示对侧有占位病变，但有文献报道由于垂体柄偏移可见于46%正常人，故诊断微腺瘤价值有限，笔者认为应结合内分泌检查及增强检查，方能诊断正确;鞍底骨质局限性破坏、凹陷，此种显示不及CT敏感。下列因素可不引起间接征象，造成MRI假阳性：瘤体太小;瘤体扁平，居中线两侧，左右对称;肿瘤恰居中线、鞍底之上。

　　垂体微腺瘤常常只有为动态增强扫描所显示。垂体血供比较特殊，首先增强者为垂体后叶和垂体柄，然后才是前叶，一般认为微腺瘤的血供与垂体前叶一致。但肿瘤对大分子物质的通透性与大血管有别，故微腺瘤的早期增强(30 s～120 s)肿瘤信号低于正常垂体，显示为负性阴影[4]，中期(3 min～5 min)肿瘤信号与正常垂体不能分辨。延时扫描(30 min)垂体信号减低，而肿瘤仍保持相对高信号(缺乏正常清除机制)。约有30%左右的微腺瘤强化可早于正常垂体，Bonneville[5]等认为这与微腺瘤可有直接动脉供血有关。

　　3.3 垂体大腺瘤 垂体大腺瘤体积较小者一般还位于鞍内，一系列表现与较大的微腺瘤相仿，唯有各种直接与间接征像更明显。垂体大腺瘤多较大，正常组织及垂体柄不易显示，形状多较规则，呈圆形或类圆形(本组为77%)、少数为哑铃形或分叶状(本组为23%)，边界清晰。大腺瘤的MR信号多较均匀：T1WI呈较低信号或等信号，T2WI呈等信号或较高信号。随着肿瘤的增大，肿瘤发生囊变和坏死者占5%～18%[6，7]，多较小，且位于肿瘤中心，但也可较大或偏于一侧者，在T1WI中呈更低信号，于T2WI中呈更高信号。本组发生囊变、坏死者4例(15%)(图2)，多较小，位于中心或边缘，与文献报道相仿。罕见钙化，<3%，呈位于病灶中央的点状或小片状钙化，也可位于病灶边缘的壳状钙化，有人认为是肿瘤包膜钙化，本组病例未见钙化。如有出血，临床上常称之为垂体瘤卒中，一般认为系肿瘤膨胀性生长，将其压迫于鞍膈开口所致，也可继发于放疗，MRI信号改变则是在亚急性期于T1WI、T2WI均呈高信号，本组4例(15%)。如继发脓肿，整个瘤体亦均呈高信号。肿瘤易向上生长，突破鞍膈进入鞍上池(图1～图3)，累及视交叉(本组为50%)(图1～图3)，也可向下生长进入蝶窦(本组为12%)(图1、图3)，此时局部可形成窄颈，瘤体呈“葫芦形”，有人称之为“腰征”，并认为是鉴别鞍上脑膜瘤的要点之一[8]。肿瘤向侧方生长可侵及海绵窦或脑实质，即侵袭性垂体瘤，这时肿瘤往往难以手术切除[9]，常需结合放射治疗，包括伽玛刀等放疗，才能取得较好疗效，海绵窦受累标志为：垂体与海绵窦间的线状低信号—硬脑膜间隙消失，并伴有颈内动脉的变形移位或信号改变。肿瘤可直接经海绵窦内侧壁侵入，或由海绵窦上、硬膜内长入，也可通过海绵窦下，以硬膜外的方式向鞍旁生长。垂体大腺瘤海绵窦侵袭的发生率为19%[10]。本组有6例(23%)海绵窦受累(图1、3)，1例(4%)(图1)侵入左侧颞叶。由于垂体瘤没有血脑屏障，增强后除坏死、囊变、出血、钙化外，整个病灶均有明显强化，肿瘤强化速度慢于垂体组织，而强化持续时间则长于垂体组织。 垂体腺瘤的MRI表现具有一定的特异性，诊断起来比较容易，但有时需要与下列病变相鉴别：Rathke囊肿可呈略长T1、略长T2信号(浆液性)或短T1、长T2信号(黏液性)，但增强后无强化可与微腺瘤相鉴别;鞍上脑膜瘤蝶鞍不大，垂体大小正常;鞍隔平直;鞍结节或前床突骨质改变;肿瘤内血管流空信号;颅咽管瘤主要位于鞍上，蝶鞍及垂体结构正常;囊变及钙化常见;多为囊性或囊、实性病变，MRI信号混杂，其囊性部分50%于T1WI为高信号;来自肺癌或乳腺癌的垂体转移也需与垂体瘤鉴别，主要结合临床。

　　笔者认为，MRI可行横、冠、矢状面三维成像，能准确反映鞍区结构及其关系，又无骨伪影干扰，并能从信号的变化推侧病变的病理基础，诊断率高，是诊断垂体瘤的最佳方法。

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