覆膜支架腔内隔绝术治疗高龄胸腹主动脉瘤的疗效

　　作者：曹华,江德斌　　作者单位：福建医科大学附属协和医院心脏外科，福建 福州

　　【摘要】目的：探讨主动脉腔内隔绝术治疗高龄患者胸腹动脉瘤的临床效果。方法：回顾性分析我院2004年2月至2011年7月25例实行覆膜支架腔内隔绝术的高龄胸腹主动脉瘤患者(年龄均≥65岁)的临床资料，总结手术效果，术后并发症和死亡率。结果：24例(96%)康复出院，术后并发症发生率24%(6/25)，病死率4%(1/25)，平均住院时间为(14.36±2.46)d，术后住院时间为(9.50±1.58)d。结论：覆膜支架腔内隔绝术可作为治疗高龄主动脉瘤首选方式，但须严格把握手术指征。

　　【关键词】 主动脉瘤;支架;老年人

　　Abstract：Objective：To study clinical effect of endovascular stent-graft exclusion in aged patients with thoracoabdominal aortic aneurysm. Methods： The data of 25 aged patients (age ≥65 years old) with thoracoabdominal aortic aneurysm undergoing endovascular stent-graft exclusion treatment from Feb 2004 to Jul 2011 in our hospital were retrospectively analyzed. The effect of surgery， complications after surgery and mortality rate was summarized.Results： A total of 24 cases (96%) were discharged from hospital after recovery. Incidence rates of complications after operation and mortality rate were 24%(6/25) and 4%(1/25)respectively. Average stay was (14.36±2.46) d and admission time after operation was (9.50±1.58) d. Conclusion：Endovascular stent-graft exclusion treatment can be used as an prefer method of thoracoabdominal treatment in aged patients， but indications for operation should be confident strictly.

　　Key words： Aortic aneurysm; Stents; The aged

　　主动脉瘤(aortic aneurysm)指主动脉壁局部或弥漫性的异常扩张，瘤状动脉壁破裂为其主要危险。常发生在升主动脉主动脉弓、胸部降主动脉和腹主动脉。主动脉瘤的传统治疗方法是施行动脉瘤切除和人工血管移植， 但高危患者的手术死亡率在60%以上。与传统手术相比， 上世纪90 年代兴起的高新技术-经血管腔内覆膜支架腔内隔绝术(endovascular graft exclusion， EVGE)， 能明显降低手术风险， 尤其适用于高龄、高危患者[1]。本研究回顾性分析我科2004年02月至2011年7月收治的25例，年龄超过65岁的胸腹主动脉瘤患者，行胸腹主动脉瘤腔内隔绝术后的疗效、并发症和死亡率，报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择2004年2月至2011年7月收治的年龄大于65岁胸腹主动脉瘤的患者25例， 其中男18 例， 女7 例， 年龄65～88，(70.48±5.03) 岁。瘤体平均直径(5.50±0.46)cm， 所有患者均行腔内隔绝术。其中胸主动脉瘤患者16例(64%)，腹主动脉瘤患者9例(36%)，有症状的胸腹主动脉瘤8 例(32%)。术前诊断合并高血压18 例( 72%)，冠心病( 包括心肌缺血)10 例(40%) ， 糖尿病5例( 20%) ， 肺功能异常6例(24%)， 单侧肾动脉狭窄1 例(4%) ， 有脑卒中史1 例( 4%) 。椎动脉计算机断层血管摄影术(CTA)显示3例(12%)右侧椎动脉明显狭窄，以左侧椎动脉供血为主。冠状动脉造影诊断2例(8%)冠状动脉前降支，回旋支和右冠状动脉等血管狭窄程度超过80%。

　　1.2　方法

　　术前结合患者的全身情况和合并症，应用药物调整患者的血压、血糖、心肺功能和治疗脑血管病变。训练咳嗽和咳痰，预防术后肺部炎症。20例胸腹主动脉瘤患者行胸腹主动脉腔内隔绝术。5例分二期手术，其中胸主动脉瘤合并冠状动脉多支严重病变2例患者，一期行非体外循环下冠状动脉旁路移植术，二期行胸主动脉瘤腔内隔绝术;合并右侧椎动脉狭窄，行胸主动脉腔内隔绝术时要封闭左锁骨下动脉2例，一期行左颈总动脉与左锁骨下动脉搭桥术，二期行胸主动脉瘤腔内隔绝术。胸主动脉瘤累及主动脉弓，行胸主动脉腔内隔绝术时封闭无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉1例，一期用Y型分叉血管行升主动脉与无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉搭桥术，同时阻断三根动脉与主动脉弓之间的血流，二期行胸主动脉瘤腔内隔绝术。

　　胸主动脉瘤腔内隔绝术步骤如下： 11 例使用Micro Port(微创，上海)直筒型主动脉覆膜支架系统;12例使用国产裕恒佳直筒型覆膜支架系统;2 例使用国产裕恒佳一体分叉型覆膜支架系统。

　　本组病例根据患者的全身情况、合并症和胸主动脉瘤腔内隔绝术的难度，采取局部麻醉或全身麻醉。术前镇痛、镇静、局麻下完成腔内隔绝术15例，余10例均采用静脉吸入复合全麻气管插管术。

　　腔内隔绝术在导管室(DSA室)中进行，取正常股动脉侧常规消毒铺巾，分离股动脉，经鞘管送入5 F猪尾导管，根据手术的需要，选择不同角度的胸腹主动脉造影，确认胸腹动脉瘤的大小、长度和左右侧椎动脉的情况，若夹层动脉瘤需要确认真腔和假腔，破口的位置及大小。测量血管直径，选择相应直径的覆膜支架。应用硝普钠将收缩压降至80～100 mmHg，在透视下根据骨性定位标志释放覆膜支架，支架完全释放后，收缩压回升至100 mmHg以上。再次胸腹主动脉造影，确认覆膜支架是否覆盖瘤体和破口位置，及重要的血管。2例腹主动脉瘤患者行一体分叉型支架植入，采用双侧股总动脉置入释放系统。施行腔内隔绝术手术时间1.50～3.50，(2.00±0.29)h。术后送患者入监护室，监测血压、心率等。

　　2　结　果

　　2.1　平均重症监护室(ICU)滞留时间为(24±5)h。术后6例(24%) 出现并发症， 其中1 例术后第2 d并发脑梗塞，术后5 d因心肺功能不全死亡;3例肺部感染，应用抗生素治疗;2例发生主动脉腔内隔绝术后综合征，表现为发热，C-反应蛋白(CRP)及中性粒细胞升高，给予非甾体抗炎药后3～5 d内体温恢复正常。

　　2.2　除1例死亡外，余24例患者顺利出院。患者平均住院天数为(14.36±2.46)d。腔内隔绝术后住院天数为(9.50±1.58)d。

　　2.3　24例随访3个月，患者完全恢复正常的生活，胸腹主动脉CTA复查，24例覆膜支架位置正常，未见残余分流。

　　3　讨　论

　　年龄超过65 岁的人群中腹主动脉瘤发病率为5%～8%。传统动脉瘤切除+人工血管置换术， 手术风险大， 病死率高。国外报道行传统开放手术治疗主动脉瘤的病死率约为10% [2]，陈泉、景在平等人对高龄患者行腔内隔绝术将病死率降至7.7%[3] 。本组仅1例(4%)死亡，为88岁高龄的女性， 死因为术后出现大面积脑梗塞，并发心肺功能不全。

　　我们的治疗经验包括：(1)高龄患者合并常见老年性疾病，术前要充分检查和准备：①本组患者合并高血压、糖尿病和肺部疾病，术前作了全面的检查，评估心肺功能储备和代偿能力，是否能够承受手术风险;②术前药物积极控制血压、血糖和预防肺部感染;③常规冠状动脉CTA检查，明确是否合并冠心病。本组8例冠状动脉CTA检查显示冠状动脉狭窄程度为20%～30%，仅需药物治疗;2例冠状动脉造影诊断冠状动脉前降支，回旋支和右冠状动脉有血管狭窄，程度超过80%，需要一期行冠状动脉搭桥手术。(2)胸主动脉CTA检查，不仅要明确动脉瘤位置、形态、大小、瘤颈长度以及是否累及主动脉弓;还要了解左右椎动脉有无动脉硬化及其狭窄程度和明确支架覆膜部分是否需封闭左锁骨下动脉。本组2例患者右侧椎动脉狭窄，以左侧椎动脉供血为主，行胸主动脉腔内隔绝术时要封闭左锁骨下动脉，需要一期行左颈总动脉与左锁骨下动脉搭桥术。胸动脉瘤累及主动脉弓时，要慎重选择手术方案，可以考虑一期用Y型分叉血管行升主动脉与无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉搭桥术，二期行胸主动脉腔内隔绝术。(3)高龄患者体质弱，肺功能下降，不易咳嗽咳痰，耐受全身麻醉差。本组15例因患者的全身情况、合并症和胸主动脉瘤腔内隔绝术的难度，采取局部麻醉，术后恢复快，无肺部并发症。全麻患者出现3例肺部感染，其中2例术前肺功能下降。(4)高龄患者全身器官和功能会有不同程度的衰退，对手术的耐受性下降，需要操作熟练。并且：①根据高龄患者的全身状况选择最适合的麻醉方式，保证血流动力学稳定，有创动脉血压维持90～110/50～65 mmHg左右，保证重要脏器的灌注;②对于腹主动脉瘤的瘤颈角度过大的患者，可采用肱股导丝牵张技术，增加手术成功率， 减少手术损伤。对腹主动脉瘤的瘤颈角度过大， 髂动脉扭曲等因素曾被视为绝对禁忌证 [4] ，认为瘤颈与瘤体的角度至少应<120°， 而髂动脉的扭曲度至少应<90°， 否则应为腔内手术禁忌。而Woodburn则认为这只是其相对禁忌证[5];李红梅[6]等将肱股导丝牵张技术应用于瘤颈扭曲较严重的患者， 降低手术难度增加手术成功率。本组3例肱股导丝牵张技术应用于瘤颈扭曲较严重的患者，完成手术操作，术后无并发症;③选用对肾功能影响小的造影剂，减小剂量。

　　总之，只要术前充分准备，采取针对性的麻醉和手术方式，胸腹主动脉瘤腔内隔绝术能够明显降低死亡率和并发症。可作为高龄胸腹主动脉瘤患者的首选治疗方式。

　　【参考文献】

　　[1]杨胜利，刘惠亮，黄连军，等.腔内血管支架植入治疗胸主动脉夹层[J].心血管康复医学杂志，2006,15(2)：135-137.

　　[2]Buth J， van Marrewijk CJ， Harris PL， et al. Out come of endovascular abdominal aortic aneurysm repair in patients with conditions considered unfit for an open procedure： a report on the EUROSTAR experience[J] . J Vasc Surg ， 2002， 35( 2) ： 211-221.

　　[3]陈泉，景在平，包俊敏，等. 高龄腹主动脉瘤患者腔内隔绝术13 例[ J]. 中国现代普通外科进展， 2006,9(4)： 225-226.

　　[4]梅志军， 景在平， 包俊敏， 等. 腹主动脉瘤腔内隔绝术后瘤体变化[J]. 中国现代普通外科进展， 2004， 7(2)： 107-108,111.

　　[5]Woodburn KR， Chant H， Daves JN， et al. Suitability for endovascular aneurysm repair in an unselected population[J]. Br J Surg， 2001， 88 (1)： 77- 81.

　　[6]李红梅，叶季鲜，高　群，等. 高龄腹主动脉瘤腔内隔绝术治疗[J] . 西北国防医学杂志， 2009,30(4)： 296-297.