腓骨远端骨肿瘤及肿瘤样病变病例分析

　　作者：朱止元,李玉清,张泽坤　　作者单位：辽宁中冶葫芦岛有色金属集团公司职工医院;河北医科大学第三医院放射科

　　【摘要】 目的：探讨腓骨远端骨肿瘤及肿瘤样病变的病种、发病比率及其影像表现。方法　对河北医科大学第三医院统计的4 172例骨肿瘤及肿瘤样病变中的28例腓骨远端病例进行分析。结果　腓骨远端骨肿瘤发病率为0.67%，良性居多，按发病比率由高至低排在前7位的依次为骨软骨瘤、骨囊肿、骨肉瘤、Ewing肉瘤、骨纤维异常增殖症、软骨粘液样纤维瘤和骨巨细胞瘤，其部位及影像表现均有一些各自的特点。结论　腓骨远端骨肿瘤及肿瘤样改变，结合其部位特点、影像表现，并运用病种的发病比率的高低顺序综合考虑，对其诊断会有所帮助。

　　【关键词】 腓骨远端;肿瘤;肿瘤样病变;影像诊断;骨

　　在以往的文献及论著中，骨关节肿瘤多以疾病为实体单位去叙述及分析，很少以部位为单位去分析该部位骨肿瘤的发病情况及其影像特点。涉及到腓骨的肿瘤也多不提及腓骨具体的部位(如腓骨近端、腓骨干还是腓骨远端)。当遇到以腓骨远侧骨端及干骺端为主的骨肿瘤样改变时，我们如何去分析和诊断;某一肿瘤在该部位是否有与其它部位不同的特点，这在以往文献中尚未涉及。作者单位统计的骨肿瘤及肿瘤样病变资料中有28例腓骨远端病变，对其进行分析，以期对该部位骨肿瘤及肿瘤样病变的影像诊断有所帮助。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　收集自1963年至2007年河北医科大学第三医院统计的4 172例骨肿瘤及肿瘤样病变。发生在腓骨远端28例(0.67%)。

　　1.2　方法

　　分析这28例腓骨远端病变的病种及发病比率的高低顺序及相应的影像学表现。

　　2　结果

　　2.1　病种及发病比率

　　28例病例中，良性42.86%(12例)、恶性25%(7例)、肿瘤样病变28.57%(8例)、转移瘤为3.57%(1例)。其中骨软骨瘤(4例)、骨囊肿(3例)、骨肉瘤(3例)、Ewing肉瘤(2例)、骨纤维异常增殖症(2例)、软骨粘液样纤维瘤(2例)，骨巨细胞瘤(2例)，累积占64.29%。此外还有骨内腱鞘囊肿、纤维肉瘤、血管瘤、内生软骨瘤、转移瘤、骨纤维皮质缺损、纤维骨瘤、骨样骨瘤、黄色瘤和恶性神经鞘瘤(各1例)。

　　2.2　部位特征

　　发病比率较高的前7位腓骨远端病变的部位特点。腓骨远端常见肿瘤的部位特征

　　2.3　影像表现

　　主要介绍发病比率较高的前7位病变的影像表现。

　　2.3.1　骨软骨瘤：多表现为宽基底的垂直于干骺端或略背离踝关节的骨性突起。

　　2.3.2　骨囊肿： 表现为干骺端密度均匀的囊状低密度区，可延伸至骨干，病变区膨胀，横跨整个腓骨，皮质变薄，可有断裂，常可见骨片陷落征。

　　2.3.3　骨肉瘤： 主要特点为边界不清的侵蚀性骨质破坏，破坏区内及周围软组织肿块内可见不同形态的肿瘤骨形成，周围有层状及放射状骨膜反应，并可见Codman三角。

　　2.3.4　Ewing肉瘤：可表现为由骨端至骨干的溶骨性破坏，皮质破坏和软组织肿块。但也可表现为反应性成骨灶，见不到明确的骨皮质破坏，周围有巨大的软组织肿块。骨膜反应很常见，呈放射针状或葱皮样。MRI可以显示髓腔病变的范围及软组织肿块的大小。　腓骨远端骨软骨瘤男，15岁，右小腿肿物2年;X线片(A、B)示右腓骨远侧干骺端可见骨性突起，基底较宽　腓骨远端骨囊肿女，13岁，外伤后就诊;X线片(A、B)示左腓骨下段膨胀性骨质破坏，病灶长轴与骨长轴一致，皮质变薄，并见断裂，破坏区内密度均匀，可见骨片陷落征

　　2.3.5　骨纤维异常增殖症： 主要为囊状膨胀性改变，密度均匀增高如磨玻璃状，囊内常有散在条索状骨纹和斑点状致密影，边缘清晰，常有硬化边缘。

　　2.3.6　软骨粘液样纤维瘤： 呈单囊或多囊蜂窝状。病变区有膨胀，其内有粗厚的分隔，很少有钙化。骨皮质变薄，也可有缺失。

　　2.3.7　骨巨细胞瘤： 主要为偏心性膨胀性骨质破坏，边缘清楚锐利，其内见较短的骨嵴，无骨膜反应。

　　3　讨论

　　位于腓骨远侧骨端及或干骺端的骨肿瘤非常少见，文献报道有10余种[1,2]。作者单位统计的发病率为0.67%，良性居多，发病比率较高的前七位病变依次为：骨软骨瘤、骨囊肿、骨肉瘤、Ewing肉瘤、骨纤维异常增殖症、软骨粘粘液样纤维瘤和骨巨细胞瘤，累积达64.29%。笔者对Mario.Campanacci[3]编著的著作中骨关节肿瘤进行统计，共报道7974例骨肿瘤及肿瘤样病变，发生在腓骨远端的有52例，占0.65%。其中良性30.8%(16例)、恶性42.3%(22例)、肿瘤样病变26.9%(14例)，恶性居多。其发病比率的高低顺序依次为Ewing肉瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨软骨瘤、良性组织细胞纤维瘤、骨囊肿为多，图3　腓骨远端骨肉瘤男，18岁，左小腿肿胀、疼痛2月余;X线片(A、B)示左腓骨下段虫蚀状骨质破坏，部分皮质消失，周围可见层状及放射状骨膜反应，并可见Codman三角，周围有较大的软组织肿块;MRI冠状面及横断面T1WI、T2WI (C～F)显示病灶呈T1WI稍低信号、T2WI高信号，信号不均匀　　图4　腓骨远端Ewing肉瘤男，24岁，小腿肿疼1月余;X线片(A、B)示右腓骨下段密度稍高，皮质毛糙，可见放射状骨膜反应;MRI 冠状面(C、D)显示病灶呈高信号影，范围明显大于平片; CT横断面(E)可见腓骨周围放射状骨膜反应，周围有巨大软组织肿块影图5　腓骨远端骨纤维异常增殖症女，37岁，右小腿远端增粗1年就诊;X线片(A、B)示右腓骨远端增粗，有膨胀，骨皮质变薄。其内密度不均匀，可见多发斑点状高密度影，病灶边缘清楚，未见骨膜反应图6　腓骨远端软骨粘液样纤维瘤女，16岁，小腿下段肿疼2年余;X线片(A、B)示左腓骨下段多房性骨质破坏，其内可见较粗的分隔，稍膨胀，部分皮质变薄，皮质连续性可，未见明显断裂图7　腓骨远端骨巨细胞瘤男，38岁，4个月前无诱因出现左踝肿胀、疼痛;X线片(A、B)示左侧腓骨远端可见溶骨性骨质破坏，轻度膨胀，骨皮质变薄，CT(C、D)可见残留的骨嵴，CT值为50 Hu，未见骨皮质断裂累积达76.9%。两者的发病率相似，而良、恶性及发病比率的高低顺序有些差异。但是骨软骨瘤、骨囊肿及Ewing肉瘤均在腓骨远端骨肿瘤及肿瘤样病变的好发之列。作者考虑除了地域及种族的不同外，病例数相对较少是重要原因。

　　据作者统计，骨软骨瘤是腓骨远端最常见的良性骨肿瘤，位于干骺端且常偏外后方，呈宽基底的骨性突起，容易诊断。如出现软骨帽增厚、破坏、非均一性或钙化团块从软骨帽向外膨出时，要想到恶变的可能。骨囊肿表现为干骺端与骨长轴一致的梭形均匀密度减低区，有膨胀，皮质变薄，常见骨片陷落征。CT及MRI显示为液性成分，诊断不难。骨肉瘤是腓骨远端最常见的骨原发恶性肿瘤，其次为尤文氏瘤。两者均可有葱皮状及放射状骨膜反应，骨肉瘤多可看到虫蚀状骨质破坏，而尤文氏瘤有些表现为反应性成骨灶，见不到明确的骨皮质破坏而直接形成软组织肿块[4]。骨纤维异常增殖症范围常较大，病灶内呈毛玻璃状改变，可见多发斑点状高密度影，有时也呈囊状低密度区，病灶较小，易于其它病变混淆，但病灶周围常有硬化缘。软骨粘液样纤维瘤与骨巨细胞瘤均可表现为囊状低密度区，前者多呈蜂窝状改变，有粗厚的分隔，多位于干骺端区域;而骨巨细胞瘤多位于骨端，呈偏心膨胀性破坏，边缘清楚锐利，病变内有时可见骨嵴或分隔，无钙化，一般无骨膜反应，MRI显示多有实质性肿瘤组织信号。骨巨细胞瘤要与动脉瘤样骨囊肿区分，后者多见于20岁以下患者[5]，膨胀较明显，MRI上多为液性成分，常可见液-液平面;而骨巨细胞瘤多见于20～40岁，MRI上多为实性成分[6]。

　　当我们遇到腓骨远端骨肿瘤样改变时，我们可以根据其影像表现，结合其部位特点，大致按发病比率的高低顺序去依次排除，尽量做出正确的诊断。

　　【参考文献】

　　1　孙凤平，叶春辉. 骨原发腺泡状肉瘤1例报告. 实用癌症杂志，2000,15：536.

　　2　李维昌，李广群. 右腓骨神经鞘瘤一例报告. 医学影像学杂志， 1997,7：121.

　　3　Mario. Campanacci 著，张湘生张庆译，孙材江，祝天经校.骨与软组织肿瘤.长沙：湖南科学技术出版社，1999.213.

　　4　王正义主编. 足踝外科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2006.363-380.

　　5　Foo LF，Raby N.Tumours and tumour-like lesions in the foot and ankle. Clinical Radiology. 2005,60：308-332.

　　6　Lampasi M， Magnani M， Donzelli O. Aneurysmal bone cysts of the distal fibula in the children： long-term results of curettage and resection in nine patients. J Bone Joint Surg Br,2007,89：1356-1362.