原发性腹膜后肿瘤累及下腔静脉13例外科治疗

　　作者：姜青峰,薛涣洲,张业伟　

　　【摘要】目的探讨原发性腹膜后肿瘤累及下腔静脉(IVC)时的手术处理方法。 方法 回顾性分析和总结2000年9月至2005年4月的13例原发性腹膜后肿瘤累及IVC的患者均采用经腹切口径路肿瘤切除及IVC受累部分血管处理的经验。 结果 本组肿瘤患者中恶性11例，良性2例。11例恶性肿瘤完整切除，其中2例是复发再次手术。2例良性肿瘤完整切除,合并脏器切除12例。全组无手术死亡。IVC受累部分血管处理采用以下几种方法，2例单纯缝合术，4例端端吻合术，1例单纯结扎术，6例血管重建术。生存期>1年者11例(84.6%),生存期>2年7例(53.8%),随访过程中2例(15.4%)肿瘤复发再次切除。 结论 累及IVC的原发性腹膜后肿瘤的外科治疗要有充分的术前准备、仔细的手术操作和妥善的术后处理才能提高切除率、降低复发率,延长存活时间。

　　【关键词】 原发性腹膜后肿瘤 腔静脉 外科处理

　　Surgical treatment of 13 cases of primary retroperitoneal tumor involving inferior vena cave JIANG Qingfeng，XUE Huanzhou,ZHANG Yewei. Department of HepatoPancreatoBiliary Surgery,Henan Province People Hospital，Zhengzhou 450003，China

　　【Abstract】　Objective To explore the surgical treatment of primary retroperitoneal tumor involving inferior vena cava (PRTIIVC). Methods The clinical data of 13 patients with PRTIIVC receiving tumor resection through abdomen incision and IVC involved from September 2000 to April 2005 were retrospectively analyzed. Results Eleven cases of malignant primary retroperitoneal tumor (PRT) and 2 cases of benign PRT were diagnosed by operation and postoperative pathologic examination. Eleven cases of malignant PRT underwent complete resection with 2 cases of recurrent malignant PRT. Two cases of benign PRT underwent complete resection. Twelve cases underwent adjacent organ resection. No operation death occurred in these cases. The treatment methods for IVC involved were as follows,2 cases undergoing simple suture,4 cases undergoing endtoend anastomosis,1 case undergoing simple ligature,6 cases undergoing reconstructive vascular operation. Life span of 11 cases(84.6%) exceeded 1 year,life span of 7 cases(53.8%) exceeded 2 years,and 2 cases(15.4%) of recurrent tumor underwent reoperation. Conclusions In the surgical treatment of PRTIIVC,sufficient preoperative preparation,elaborative operative procedure and well arranged postoperative treatment are the keys of raising the rate of resection,reducing the recurrence rate and extending the survival time.

　　【Key　words】 primary retroperitoneal tumor; inferior vena cava; surgical treatment

　　腹膜后肿瘤包括原发性和转移性两类，原发性腹膜后肿瘤(primary retroperitoneal tumor,PRT)是指来源于腹膜后间隙和大血管的非器官性肿瘤。腹膜后肿瘤来源复杂，发生部位广泛，无特异临床表现，不易早期发现，就诊时肿瘤常已侵及大血管。腹膜后肿瘤的完整切除是减少术后复发，提高长期生存率的关键。肿瘤侵及腹膜后大血管是手术彻底切除的主要障碍。手术能否根治性切除，取决于对被侵及血管的处理。动脉壁厚且分离较易，相反静脉壁薄，易被肿瘤浸润而分离困难，常需行静脉切除或重建。本文将13例PRT累及下腔静脉(inferior vena cava，IVC)老年患者的外科处理报道如下。

　　1 资料和方法

　　1. 1 一般资料 2000年9月至2005年4月收治13例PRT，6例自己发现腹部包块，2例体检通过B超或CT发现腹部包块,5例以腹痛、腹胀、腹部不适就诊而发现。2例以腰背部疼痛为首发症状，2例出现下肢疼痛、水肿就诊，3例伴有发热，其中2例是术后复发。男8例,女5例。年龄63～73岁，平均(66.3±2.7)岁。病程13 d至2.5年,平均病程7.2月。本组患者术前均经彩超、快速螺旋CT造影(SCTA)、磁共振血管造影(MRA)。2例行DSA检查,检查结果显示腹膜后肿瘤累及IVC，IVC被推移粘连2例,肿瘤浸润4例,肿瘤包绕7例,肿瘤直径4～23 cm,1例患者肿块侵及右肾。同时确定肿瘤与大血管关系以及可切除性。

　　1.2 手术方法 13例PRT患者均采用经腹切口径路，手术中联合脏器切除共12例。与肿瘤联合切除的器官依次为结肠5例,小肠1例,脾脏1例,胰尾1例,肾脏1例,附件2例,大网膜1例,部分肠系膜、直肠各1例。有3例联合切除2个脏器,分别为左侧肾上腺和脾脏,左侧肾脏和降结肠。

　　血管重建方式：先解剖肿瘤远近端血管,然后游离肿瘤并按常规肿瘤完整切除[13]。在肿瘤切除同时对受累血管均先行血管重建。受累血管及重建方式:肠系膜上静脉行对端吻合、下腔静脉行结扎、修补、端端吻合、受累血管行间置血管。

　　1.3 间置血管材料 除自体大隐静脉1例次,其余均采用人工血管,人工血管直径依据宿主血管直径而定,髂静脉、门静脉、肠系膜上静脉采用8 mm PTFE带环人工血管,下腔静脉采用14～16 mm PTFE直型人工血管,其中1例采用分叉型人工血管。

　　2 结果

　　13例患者术后均经病理证实,其中恶性11例,占84.6%;良性2例,占15.4%,见表1。恶性肿瘤直径4.5～23.0 cm,平均11.5 cm;良性肿瘤直径4.0～21.0 cm,平均12.5 cm。表1 13例PRT的病理类型(n)

　　组织来源总例数恶性肿瘤例数良性肿瘤例数胚胎组织3精原细胞瘤2畸胎瘤1神经组织8恶性神经鞘瘤5恶性副神经节瘤3间叶组织1血管平滑

　　肌脂肪瘤1其他1透明细胞癌1合计13112

　　受累血管及重建方式:13例中除肠系膜上静脉行对端吻合1例,下腔静脉行结扎1例、修补2例、4例端端吻合外,其余受累血管均行间置血管,其中包括:下腔静脉6例、肠系膜上静脉1例、门静脉1例、下髂静脉2例。

　　本组无围手术期死亡,获随访13例。随访时间6～35月,平均27月。1例髂静脉移植物于术后5月发生血栓栓塞,肢体梢肿胀,对症处理好转。2例患者术后出现下肢水肿和乳糜漏，对出现下肢水肿和乳糜漏进行对症治疗，治疗3月后症状消失。生存期>1年者11例(84.6%),生存期>2年者7例(53.8%),随访过程中2例(15.4%)肿瘤复发再次切除。

　　3 讨论

　　PRT是指起源于腹膜后间隙的肿瘤,其组织来源包括脂肪、疏松结缔组织、筋膜、肌肉、血管组织、神经、淋巴组织和胚胎残留组织,传统上不包括胰腺、肾、肾上腺等实质性脏器的肿瘤和转移性肿瘤。PRT可发生于任何年龄,高发年龄为50～60岁[4],男性发病略多于女性,本组发病中位年龄68岁,男女比例1.43∶1。由于腹膜后组织构成繁杂,致其病理类型呈多样性。本组中良性肿瘤占15.4%,以血管平滑肌脂肪瘤和畸胎瘤多见;恶性肿瘤占84.6%,与国外文献报道的60%～ 85%相符[5]。

　　肿瘤侵犯血管是不能完整切除肿瘤的重要原因。外科医生常因术中惧怕损伤被肿瘤包裹的血管致无法控制的大出血而放弃对肿瘤的完整切除。自1956年Crawford等[6]报道了2例PRT分别行腹主动脉和肾下腹主动脉、下腔静脉共同切除并移植成功后，PRT完整切除和腹膜后淋巴结清除的可能性明显提高。对PRT应尽可能行整块切除术，即完全切除肿瘤时将与肿瘤紧密粘连无法分离的器官或组织一并切除。当肿瘤累及IVC有以下情况时可切除相应IVC段：①瘤栓或血栓阻塞IVC;②肿瘤与IVC粘连紧密无法分离;③肿瘤明显浸润IVC壁[7]。通过对13例老年患者IVC的处理经验总结。

　　依据肿瘤部位,采用不同切口,以达到良好的显露,如肋缘下斜切口可良好显露肾上腺、肾脏及左右上腹之肿瘤以及下腔静脉上段。左、右侧L 型切口对累及大血管腹膜后肿瘤行左、右半脏器切除血管重建可获极佳的显露,而下腹部切口甚至延长至股部以利盆腔肿瘤切除后髂血管重建。

　　首先游离肿瘤近远端的主要血管,套绕橡胶带以便控制出血,然后从无重要结构部位游离或找到肿瘤的假包膜,在包膜内进行手术不致引起大出血。或先从容易剥离的部位开始,逐步扩大深入,可用锐性分离手法剥离肿瘤。遇到困难改从另一方位进行。肿瘤浸润的邻近器官,应与肿瘤整块切除,阻断主要血管近远端后将肿瘤完整切除,先重建血管再修复需恢复脏器完整性的器官。髂静脉、肠系膜上动脉以及门静脉、肠系膜上静脉切除后必须重建恢复器官和肢体血流是无争议的。目前重建下腔静脉材料多主张采用带环的PTFE人造血管[8]。

　　IVC的切除与重建:腹膜后肿瘤来源于IVC,或者肿瘤侵犯、包裹、闭塞IVC,以及IVC内有癌栓的患者,需要联合切除和(或)重建IVC。对于腹膜后肿瘤及IVC 行肿瘤及IVC 病变段联合切除是此类腹膜后肿瘤的一种常规术式[7]。但我们根据13例PRT累及IVC处理经验，在下列情况下IVC均应重建：(1)肿瘤行根治性切除;(2)IVC通畅或部分通畅不论侧支循环形成的多寡;(3)IVC切除结扎左肾静脉,术中无尿或尿量骤减,表明左肾回流受障碍。

　　术中大出血的处理：PRT瘤体巨大，血管丰富，与周围脏器和血管粘连紧密，手术难度大。IVC阻断后又可引起侧支循环形成及静脉压力增高，术中可发生大出血。但以下方法可减少术中出血：(1)根据术前的血管造影检查，预先栓塞或术中结扎肿瘤的供血血管;(2)分离肿瘤累及血管的流入端和流出端，套上硅胶带作牵引和标识，术中损伤这些血管时立即束紧预置的硅胶带以达止血目的;(3)肿瘤巨大或上界较高时可经股静脉插入球囊导管达血管损伤部位，充盈球囊堵住血管壁上的破损。暂时获得止血效果后根据损伤情况决定血管结扎、修复或重建;(4)当切开肿瘤实质发生出血时应快速完全清除肿瘤组织;(5)如IVC通畅，应先游离肿瘤，然后阻断切除IVC;(6)如IVC被肿瘤包绕与静脉壁无间隙，说明静脉壁被肿瘤浸润，不要在肿瘤内游离解剖IVC，应于肿瘤外正常组织内游离IVC;(7)手术创面、剥离面广泛渗血如缝扎无效时，可用氧化止血海绵止血。若无此材料亦可用长纱布填塞压迫止血，但压迫作用可能不彻底。

　　术后移植物的血栓形成问题,目前除了酌情使用抗凝药物外,不少学者主张建立腹股沟区的暂时性动静脉瘘,以增加静脉回心血流的速度,从而减少移植物的血栓形成[910]。

　　【参考文献】

　　[1] 陈福真,杨珏,史振宇,等.盆腔腹膜后肿瘤手术合并髂血管切除与重建22例报告[J]. 中华外科杂志,2000,38(11):858860.

　　[2] 陈福真,符伟国,徐欣,等.胰腺和门静脉联合切除人造血管替代治疗胰头癌二例报告[J]. 中华外科杂志,1997,35(3):147149.

　　[3] 张业伟，薛涣洲，钱海鑫，等.胰十二指肠切除术中门静脉损伤的修复和重建[J].中国中西医结合外科杂志，2004，10(1)：1314.

　　[4] 李澍,王亚农,朱慰祺,等.原发性腹膜后肿瘤[J].中华外科杂志,1992,30(11):648650.

　　[5] Serio G,Tenchini P,Nifosi F,et al. Surgical strategy in primary retroperitoneal tumors[J]. Br J Surg,1989,76(4):385389.

　　[6] Crawford E,De Baky ME.Wide excision including involved aorta and vena cava and replacement with artic homograft for retroperitoneal malignant tumors[J].Cancer，1956,9(6):10851091.

　　[7] Spitz A,Wilson TG,Kawachi MH,et al.Vena caral resection for bulky metastatic germ cell tumors:an 18year experience[J].J Urol,1997,158(8):18131818.

　　[8] Unllon TC,Lemermeger G,Tittley J,et al.Metastatic testicular tumor requiring inferior vena cava resection[J].Urology,1996,47(2):263265.

　　[9] 张业伟，孟庆洋，王学浩.经辐照的同种异体血管在肝移植中的应用[J].中华外科杂志,2007,45(5):323325.

　　[10]张业伟,崔公让.中药防治血管介入治疗再狭窄的机理探讨[J].中国中西医结合外科杂志,2001,7(5):353354.