主动脉夹层动脉瘤50例临床诊治分析

　　作者：林韩立,吕蓓　　作者单位：1.普陀中医院心内科，浙江舟山 316100;2.上海瑞金医院心内科，上海 200025

　　【摘要】目的分析主动脉夹层动脉瘤临床表现，诊断和治疗。方法 回顾性分析50例主动脉夹层动脉瘤。结果 患者以男性(84%)，老年(年龄>60岁)为主，螺旋CT确诊率100%。40例(80%)有明确高血压，42例(84%)有剧烈胸背、腰背等处疼痛，其中大多数(68%)为胸背部疼痛。Stanford分型，A型14例(28%)，B型36例(72%)，经治疗后存活44例(88%)，死亡6例(12%)。结论 本组患者以老年、男性、高血压、病变仅累及降主动脉相对较多，早期准确诊断和正规治疗有相对较高的生存率。

　　【关键词】 主动脉夹层动脉瘤;误诊;临床表现

　　主动脉夹层动脉瘤(aortic dissecting aneurysm ADA)，是一种预后严重的急危重症，起病急，进展迅速，病情复杂，误诊率及病死率高，本文为作者在上海瑞金医院心脏科进修期间对2001年12月至2007年5月收治的50例患者进行回顾性分析总结。

　　1 临床资料

　　1.1 一般情况：本组50例均经影像学确诊，按Stanford分型：A型14例;B型36例。男42例;女8例，男女比例为5.25：1。年龄30～86岁，平均59.3±14.5岁。住院天数1～99天，平均26.7±20.4天。患者临床资料，见表1。表1 主动脉夹层动脉瘤患者临床资料

　　1.2 病因和诱因：40例(80%)有明确的高血压病史，大多数患者血压高达180～220/100～110mmHg，最高1例260/130mmHg，持续数年至数十年，且控制不佳，多未正规服药，另有4例合并2型糖尿病。2例合并梅毒。1例有马凡氏综合征。20例(40%)发病有明显诱因，如剧烈运动、饱餐、饮酒或情绪激动，另有2例因腹部受压引起。

　　1.3 临床表现：见表2。①疼痛：34例(68%)首发症状为胸痛，多为剧烈撕裂样痛(20例，40%)，压榨性疼痛(8例，16%)，少数呈隐痛、胀痛，仅有1例无明显疼痛。②24例(48%)患者有面色苍白、冷汗。③30例(60%)患者伴血压升高。④30例(60%)患者伴胸腔积液，10例有心包积液。⑤其他有恶心、呕吐、少尿、低血压休克、心脏杂音等表现。

　　1.4 辅助检查：16例血白细胞轻度升高，10例出现一过性血尿素氮，肌酐升高，2例表现尿毒症，最高血肌酐达700umol/l，6例心肌酶升高，4例一过性血钾偏低，心电图异常34例，其中ST-T变化20例，Ⅰ°AVB10例，左室高电压6例，右室高电压2例，RBBB2例，房颤2例，窦速4例，窦缓2例，下壁心梗图2例，42例行胸片检查，发现主动脉增宽30例(71.4%)，42例行超声心动图检查发现主动脉增宽38例(90.5%)，显示夹层直接证据18例(42.9%)，所有患者均行螺旋CT检查确诊，确诊率100%，10例患者行MRI检查，确诊率100%。

　　表2 50例ADA患者临床表现

　　症状n%体征n%胸背痛3468血压升高3060腰背(酸)痛816 降低48腹痛、腹胀1020 正常1632头痛、头晕816心脏扩大1428胸闷、心悸1836心脏杂音2040冷汗2040心动过速612恶心、呕吐816周围动脉阻塞48发热1020肾区叩痛24下肢麻木无力612双下肢浮肿24呼吸困难612胸腔积液3060少尿24心包积液1020咽喉痛24

　　1.5 误诊情况：50例患者就诊初期时误诊16例(32%)，其中误诊为急腹症8例，急性下壁心梗2例，脑梗2例，败血症2例，慢性肾功能不全尿毒症2例。

　　1.6 治疗结果：28例B型患者行内科保守治疗，包括镇静、止痛、控制血压、心率等。用药包括吗啡，度冷丁，硝普钠，β受体阻滞剂，ACEI，非二氢吡啶类钙拮抗剂，16例(8例B型，8例A型患者)行外科手术治疗，全部治愈，6例(B型患者)在药物治疗病情稳定后，择期行主动脉腔内隔绝术。

　　50例ADA患者死亡6例(12%)，在发病24小时内死亡4例，为A型患者，死因为夹层破裂心包填塞，心原性休克，另2例A型患者死于败血症，多脏器功能衰竭。

　　2 讨论

　　ADA，指主动脉腔内的循环血液通过内膜破裂口进入主动脉中层形成的血肿。常见病因：高血压病，遗传因素和结缔组织代谢异常、动脉粥样硬化、损伤、妊娠、某些先天性心血管疾患等[1]。本组50例有高血压病40例(80%)，且多数血压顽固且未行正规治疗，与文献相符[2]。Stanford分型：对累及升主动脉和降主动脉的夹层定为A型，对仅累及降主动脉，升主动脉不受累的夹层定为B型。治疗上：Stanford A型ADA急性期应在内科治疗基础上予以积极的外科干预，Stanford B型ADA经内科对症处理后病情进入稳定阶段，一般可施行介入或手术治疗[3]。

　　ADA因撕裂部位，范围不同，组织供血障碍的程度不同，临床表现复杂多样，早期诊断比较困难，误诊率高，本组早期误诊率32%，因此临床上要对ADA提高警惕，我们体会若出现下列情况时应考虑ADA可能：①突发持续性撕裂样剧痛，向胸、背、腹部放射或移动，而无心梗及肺栓塞征象，特别是伴有高血压者;②约35～55%病人，有面色苍白，大汗淋漓，皮肤湿冷等休克表现，血压与休克不平衡;③四肢血压不对称或一侧脉搏消失;④各种神经系统症状，如一侧肢体无力等;⑤新出现主动脉瓣关闭不全杂音或杂音较前明显加重者;⑥不明原因胸腔积液，心包积液。

　　ADA因其临床表现复杂，故选择合适的检查至关重要，心电图无特异性改变，但可作为提示和鉴别有关疾病。本组常规胸片发现主动脉影或纵隔增宽30例(71.4%)，对ADA有提示作用。经胸超声发现主动脉增宽达90.5%，但明确为ADA较少，只有42.9%，可能为本组Stanford B型较多缘故，与文献报道相符[4]。本组螺旋CT对ADA诊断敏感性和特异性达100%，与Gastaner等[5]报道一致，并认为其对诊断ADA最有价值。

　　ADA内科治疗的关键是控制血压、降低心率和左心室射血dp/dt，主要方法是应用血管扩张剂、β受体阻滞剂(心衰和慢阻肺患者慎用)、非二氢吡啶类钙拮抗剂、和/或ACEI类药物，控制血压120～130mmHg，心率60～70次/分。对于A型ADA，或B型脏器严重缺血患者适合外科手术治疗。本组16例行手术治疗，其中A型8例行Bentall术，B型8例行降主动脉人工血管移植术，均治愈。近年来，介入性心血管治疗技术已应用于ADA治疗，特别是覆膜支架植入术成果显著[6]，尤其在Stanford B型ADA治疗中取得重大进展，显著降低患者病死率[7]，本组6例Stanford B型患者行主动脉腔内隔绝术，近期效果良好。

　　总之，ADA是病变危重，表现复杂的心血管疾病，病死率高，随着对本病诊治研究的进展，尤其是综合无创性影像学诊断技术早期确诊，积极合理治疗，可大大提高患者生存率。

　　【参考文献】

　　[1]段志泉，辛世杰.主动脉夹层，见：段志泉，辛世杰主编，动脉瘤[M].北京：科学出版社，2006，392-425.

　　[2]John P, Gassler. 主动脉夹层分离，见：STEVENP.MARSO等主编，陈灏珠主译，心血管内科手册[M].北京：人民卫生出版社，2001，438-451.

　　[3]沈卫峰.主动脉夹层分离诊治，见：沈卫峰主编，心脏病学前沿[M].北京：人民军医出版社，2007，457-465.

　　[4]Cigarroa JE, Isselbacher EM, De Sanctis RW, et al. Diagnostic imaging in the evalution of suspected aortic dissection:old standards and new directions[J]. N Engl J Med, 1993,328:3.

　　[5]Castaner E, Andreu M, Gallardo X, et al. CT in nontraumatic acute thoracic aorticdisease: typical and atypical featrues and Complications [J]. Radiographics, 2003,23:93.

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